BAB I PENDAHULUAN Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low

BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala
yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari
seluruh
penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung
bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur
dan jenis kelamin.1 Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang
paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun,
urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan
perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan
operasi.2
Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan
sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.
Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit
pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari
seluruh kasus nyeri yang ditangani.1
Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari
perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bipedal sehingga walaupun
etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot
sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam
masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan
tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak
tubuh maupun selama pergerakan tubuh.3
Trauma merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang
paling sering ditemukan dan pasien yang mengalami cedera seperti itu harus
menjalani evaluasi yang cermat.4 Dalam mengatasi masalah mengenai penyakit
LBP dalam masyarakat maka diperlukan kerjasama yang baik dari semua unsur
yaitu pasien dan dokter dalam hal ini dikhususkan peranan dari rehabilitasi medik
di dalam upaya mengatasi nyeri yang berdampak langsung terhadap kualitas
hidup, pekerjaan atau aktivitas sehari – hari.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.5 LBP atau
nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang
disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.6
GAMBARAN ANATOMI
Anatomi tulang belakang :3
A. Kolum vertebra
Kolum vertebra terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri atas :
1. Segmen anterior
Bagian ini terutama berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra.
Struktur ini masih diperkuat oleh ligament longitudinal
posterior dan ligament longitudinal anterior.
2. Segmen posterior
Bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus
spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi
dan diperkuat oleh ligament serta otot.
B. Diskus intervertebra
Diskus intervertebra berfungsi sebagai penyangga beban dan sebagai peredam
kejut. Diskus dibentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman seratserat fibroelastik sehingga berbentuk seperti gentong. Tepi atas dan bawah
gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk
rongga antar vertebra.
Rongga ini berisi nucleus pulposus suatu bahan
mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
2
PATOFISIOLOGI
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan
untuk
mencegah
pergerakan
sehingga
proses
penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.7 Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi
pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri
neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.7
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7
ETIOLOGI
Dalam klinik LBP dibagi dalam 4 kelompok:3
1. LBP oleh faktor mekanik.
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui
batas kemampuan sendi dan otot atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu
terlampau lama.
b.LBP oleh mekanik kronik (menahun)
Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang
membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut
membuncit dan dada
kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan
(TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh
3
tetap terjaga. Di samping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke
arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu
dengan tumit tinggi.
2. LBP oleh faktor organik
a. LBP osteogenik
1) Radang
2) Trauma
Tidak jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra
lumbal. Lebih-lebih fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita
usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4L58
3) Keganasan
Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat
metastasis.
4) Kongenital
b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebralis. Bentuk
dan gangguan yang sering dijumpai ialah :
1) Spondilosis
2) Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
3) Spondilitis ankilosa
c. LBP neurogenik
1) Neoplasma
2) Arakhnoiditis
3) Stenosis kanal
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
4
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,
menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.9
GAMBARAN KLINIK
Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit dan
memiliki banyak penyebab.12
Secara umum digambarkan sebagai rasa nyeri
antara batas kosta dan lipatan bokong.12 Pada umumnya para penderita berusia
dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang
lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar,
bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot
pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak
kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis
ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan
menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha,
belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias
yang khas pada penderita HNP.10
DIAGNOSIS KLINIS LOW BACK PAIN
Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
 Anamnesis7
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. Awitan
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain
timbul bertahap.
2. Lama dan frekuensi serangan
LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.
5
Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan
eksaserbasi selama 2-4 minggu.
3. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai
juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak
mempunyai pola penyebaran yang tetap.
4. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita
tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
5. Kualitas/intensitas
Penderita
perlu
menggambarkan
intensitas
nyeri
serta
dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP
dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masingmasing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada
tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan
adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode
tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara
mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
6
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah
nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh
penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.7
 Pemeriksaan Fisik7
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah

Ekstensi ke belakang (back extension)

Fleksi ke depan (forward flexion)

Lokasi dari HNP

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang
Palpasi :
 Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
 Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons
pasien.
 Pemeriksaan Neurologik11
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab
yang lain.
7
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu
saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik
dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu
dapat diketahui.
2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas.
4. Tes-tes Provokasi
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf
ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari
pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada
tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi
pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c. Tes Kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae
900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.
Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada
sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi
lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti
ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
8
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam kanalis spinalis.
Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang
berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada
gangguan pada akar-akar saraf tersebut.
 Pemeriksaan Penunjang2
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan
penyebab LBP:
1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal.
2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat
untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
4. Pemeriksaan mielografi (untuk indikasi tertentu).
PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari:2
1. Obat-obatan
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri
tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan dapat berupa
golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan
analgetika narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang
bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance”
sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat
yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik yaitu obat anti
inflamasi non steroid.
9
2. Penanganan Rehabilitasi Medik
Program Rehabilitasi Medik
1. LBP oleh faktor mekanik akut.
Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres
air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.
2. LBP oleh faktor mekanik
Tatalaksana
ditujukan
pada
latihan-latihan
untuk
menghilangkan
hiperlordosis tersebut. Pada prinsipnya untuk :
- Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus
- Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung
dan hamstring.
3. LBP oleh karena fraktur kompresi
Dikenal dua macam penanganan :
- Konsevatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset
untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tidak stabil, diperlukan
tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu)
- Operatif : Tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen
fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif.
4. Osteoporosis
Penanganannya latihan-latihan, pemasangan korset, pemanasan dangkal.
5. Keganasan
Terhadap fraktur patologik yang mungkin terjadi atau instabilitas tulang
belakang dapat diberikan korset.
6. Hernia Nukleus Pulposus
Penanganannya : konservatif
- Tirah baring selama 3-5 hari dengan alas keras selama fase akut, dengan
posisi semi Fowler
- Terapi fisik Shortwave Diathermy
- Traksi pelvis
- Latihan-latihan yang pada prinsipnya untuk memperkuat otot-otot tulang
belakang
10
3. Tindakan Operatif
-
Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)
-
Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)
-
Nukleolisis, merupakan metoda alternatif setelah operatif gagal.
Modalitas Fisik
a. Terapi Panas
- Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa
nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut
aferen.
- Microwave
diathermy,
prinsip
pemanasan
melalui
elektromagnetik
potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot.
- Shortwave Diathermy, prinsip pemanasan melalui potensial listrik.
- Ultrasound Diathermy, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration,
memiliki daya tembus yang paling besar.
b. Terapi Dingin
Cold packs dan masase dengan balok es dapat digunakan sebagai terapi
dingin.
c. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri
d. Massage
Efek yang timbul dalam pemberian massage adalah bersifat reflektoris dan
mekanik.
e. Latihan

Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut
ditekuk. Atur nafas dalam hitungan dua-dua. Kepalkan tangan lalu biarkan
relaksasi, rasakan menyebar dari lengan ke punggung.

Pelvic tilt, tekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan
menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali.

Lutut ke dada, tarik lutut kiri bergantian dengan kanan ke dada dengan
kedua tangan.
11

William Flexion Exercise
William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri atas 7
macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi
fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam
manajemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk
mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan
diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika
penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta
degenerasi corpus dan diskus. Tn. William menjelaskan bahwa posisi
posterior pelvic tilting adalah penting untuk memperoleh hasil terbaik.
Adapun tujuan dari william flexion exercise adalah untuk mengurangi
nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara
aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk
menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower
back
(sacrospinalis),
serta
untuk
mengembalikan/menyempurnakan
keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor & ekstensor.
12
Edukasi
Edukasi penderita (Proper Back Mechanism):
-
Proper Body Mechanism
Waktu berdiri
: - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode
jongkok sebentar.
- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi
tekuklah pada lutut.
Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa
gesa.
Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak.
- Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur
tulang punggung.
13
- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih
rendah dari paha.
- Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin
kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur
: - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur
sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak
terlalu
tinggi
atau
terlalu
rendah
untuk
menjaga
kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap
dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar
lutut tetap dalam keadaan tertekuk.
- Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk
sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut.
Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok,
jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.
Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan
membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan
memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur
yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan.
Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.
-
Olahraga: Pada penderita LBP dimana kondisi punggung belum stabil harus
menghindari olahraga yang bersifat beregu. Yang dianjurkan adalah olahraga
perorangan yaitu berenang dan jogging.1
14
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama
: Ny. N. T
Umur
: 60 tahun
Alamat
: Komo luar, Manado
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Gorontalo
Tanggal MRS
: 2 Mei 2013
Tanggal Periksa
: 7 Mei 2013
Anamnesi
Keluhan utama : Nyeri punggung bawah
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri punggung bawah dialami sejak ± 7 hari SMRS. Awalnya nyeri
dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun lama-kelamaan nyeri punggung
bawah dirasakan semakin berat ± 2 hari SMRS. Penderita merasa sangat nyeri,
sehingga penderita datang berobat ke RSU Prof. R. D. Kandou. Nyeri dirasakan
terus-menerus, seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari
kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari
tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan pada saat penderita duduk
dan pada saat batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki
kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember yang penuh berisi
air. Pada saat mengangkat air penderita biasanya membungkuk. Riwayat trauma
15
dialami penderita sebanyak ± 2 kali. Trauma pertama terjadi ± 3 tahun yang lalu,
dimana penderita jatuh terpeleset dari tangga dengan posisi terduduk. Penderita
terpeleset dari tangga dan jatuh kebawah sebanyak ± 3 anak tangga. Trauma
kedua dialami penderita sejak ± 2tahun yang lalu, saat itu penderita ditabrak oleh
sepeda motor dari arah belakang saat pendetita berjalan kaki. Saat kejadian
tersebut penderita tidak mengalami nyeri pada punggung bawah. Riwayat
kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh
tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada, buang air kecil biasa, pada
saat buang air besar kadang-kadang penderita merasa nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi
: (+) Sejak ± 5 Tahun yang lalu terkontrol, penderita
minum obat nifedipin.

Jantung
: (-) Disangkal penderita

Kolesterol
: (-) Disangkal penderita

Asam Urat
: (-) Disangkal penderita

Diabetes Melitus
: (+) Baru diketahui saat MRS
Riwayat Kebiasaan:

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan
pekerjaan di rumah seperti memasak, menyapu, mencuci, mengangkat
ember yang berisi air dan pakaian basah.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.
Riwayat sosial dan ekonomi:
Penderita mempunyai seorang suami yang bekerja sebagai buruh
bangunan, serta mempunyai 2 orang anak yang semuanya sudah menikah.
16
Penderita tinggal dirumah semi permanen 1 lantai, 3 kamar, dihuni 4 orang
dewasa dan 2 orang anak kecil, memiliki jamban dengan kloset jongkok, sumber
air minum dari sumur, sumber penerangan listrik PLN. Biaya pengobatan
ditanggung oleh Jamkesmas.
Riwayat Psikologi:
Penderita dan keluarga merasa cemas dengan sakitnya.
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum
: Tampak sakit / sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5 ᵒC
Berat badan
: 56 cm
Tinggi badan
: 147 kg
IMT
: 24,32 (Normal)
Kepala
: Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil bulat
isokor Ф 3 mm,
Refleks cahaya langsung +/+, Reflex cahaya tidak
langsung +/+
Leher
: Perbesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak
: Simetris kiri = kanan, retraksi (-)
Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)
Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
17
Abdomen
: Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-),
Hepar/Lien : Tidak teraba.
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-)
Status Motorik :
Pemeriksaan
Superior
Inferior
Dekstra
Sinistra
Dekstra
Gerakan
(+) Normal
(+) Normal
Kekuatan Otot
5/5/5/5
5/5/5/5
Tonus Otot
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Atrofi Otot
(-)
(-)
(-)
(-)
Refleks Fisiologis
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
Refleks Patologis
(-)
(-)
(-)
(-)
Sensibilitas
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(+) Normal
(Nyeri)
Sde karena
nyeri hebat
Sinistra
(+) Normal
5/5/5/5
Status lokalis ( Regio Lumbosakral )
Inspeksi
: Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-)
Palpasi
: Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio lumbosakral, Spasme otot (+)
paralumbal, tes lipat kulit (+)
Lingkup gerak sendi trunkus : Tde, karena penderita merasa nyeri bila duduk atau
berdiri.
18
Tes Provokasi :
TEST
DEKSTRA
SINISTRA
Laseque / SLR
(+) / 00
(-)
Sicard
(-)
(-)
Bragard
(-)
(-)
Patrick
Sde
Sde
Kontra Patrick
Sde
Sde
FNST
Sde
Sde
Naffziger
(+)
(+)
Valsava
(+)
Visual Analogue Scale (VAS):
X
0
7
10
Resume:
Seorang perempuan, 60 tahun, dikonsul ke poliklinik Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi Medik RSU Prof. R. D. Kandou dengan keluhan utama
nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ± 7 hari
SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti diremas-remas. nyeri dirasakan
menjalar hingga ke jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada
saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan
pada saat penderita duduk dan batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring.
Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember
yang penuh berisi air. Riwayat taruma dialami penderita sebanyak ± 2 kali.
Riwayat kelemahan pada anggota geraki tidak ada, riwayat kram-kram pada
anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada. BAK biasa,
BAB kadang-kadang terasa nyeri.
19
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.
Status motorik dan sensoris dalam batas normal. Pada status lokalis didapatkan
nyeri tekan dan spasme otot setinggi L5-S1, tes lipat kulit (+). Pada tes provokasi
didapatkan laseque (+/-), Valsava (+), Naffziger (+), pada pemeriksaan Sicard,
Bragard, Patrick, Kontra Patrick hasilnya tidak dievaluasi karena penderita merasa
sangat nyeri. VAS = 7.
Diagnosis :
Diagnosis Klinis
: Ischialgia dekstra
Diagnosis Etiologi
: Susp. HNP
Diagnosis Topis
: Lumbal 5 – Sakrum 1
Diagnosis Fungsional : Gangguan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari / AKS seperti,
duduk, berdiri, toileting)
20
Terapi
-
Medikamentosa : Amitriptilin 25mg 3x1/4 tab, Diazepam 5mg 3x1/4 tab, Vit
B1 B6 B12 3x1 tab
-
Rehabilitasi Medik
Problem Rehabilitasi Medik :
1. Nyeri punggung bawah (VAS: 7)
2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi, ekstensi, lateral
bending, rotasi)
3. Gangguan transfer dan ambulasi
4. Gangguan AKS
Program
: 1. Alih baring tiap 2 jam
2. Proper Back Mechanism
3. Breathing exercise
4. TENS Regio Lumbosacral
1. Okupasi Terapi
Evaluasi
: 1. Nyeri punggung (VAS : 7)
2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi,
ekstensi, lateral bending, rotasi)
3. Gangguan AKS (gangguan saat membungkuk, berdiri dari
posisi duduk/jongkok, gangguan saat berdiri lama)
Program
: 1. Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktifitas
Keterampilan.
2. Latihan peningkatan AKS dengan aktifitas keterampilan.
2. Ortotik Prostetik
Evaluasi
: 1. Nyeri punggung (VAS: 7)
2. Gangguan transfer dan ambulasi
Program
:
Lumbo Sacral Orthose (LSO)
21
4. Psikologi
Evaluasi
: Penderita cemas dengan sakit yang dialami
Program
: Suport mental untauk penderita dengan keluarga
Motivasi agar penderita mau menjalani terapi atau latihan secara
teratur
5.
Sosial medik
Evaluasi : Penderita mempunyai seorang istri dan 2 anak. Penderita tinggal di
rumah satu lantai dengan dinding terbuat dari beton bersama istri
dan anak-anaknya, memiliki 2 kamar tidur dan 2 kamar mandi
dengan kloset jongkok, sumber air sumur. Biaya pengobatan
ditanggung Jamkesmas.
Program
: 1. Memberikan edukasi mengenai penyakit penderita kepada
penderita dan
keluarga
2. Memberikan motivasi pada penderita agar terus melanjutkan
program rehabilitasi medik
3. Modifikasi lingkungan rumah (mengganti kloset jongkok
dengan kloset duduk)
6. Speech therapy
Evaluasi
: pasien tidak mengalami gangguan bicara dan bahasa.
Program
: saat ini tidak diperlukan program terapi wicara.
7. Edukasi
Proper Back Mechanism
Waktu berdiri : - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode
jongkok sebentar.
- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi
tekuklah pada lutut.
Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesagesa.
22
Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak.
- Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur
tulang punggung.
- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih
rendah dari paha.
- Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin
kontak dengan punggung kursi.
Waktu tidur
: - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur
sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak
terlalu
tinggi
atau
terlalu
rendah
untuk
menjaga
kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap
dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar
lutut tetap dalam keadaan tertekuk.
- Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk
sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut.
Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok,
jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.
Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan
membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan
memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur
yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan.
Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.
Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA., editor. Nyeri Punggung Bawah.
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2003.
2. Bener et al. Obesity and Low Back Pain.Coll. Antropol, 2003, 27: 95-104.
3. Sengkey L., Angliadi LS, Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan
Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.
4. Kurt JI, et al. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam; Editor edisi
bahasa Indonesia, Asdie AH. Jakarta : EGC, 199. Hal.90.
5. Rakel
D.
Low
Back
Pain.
2003.
Downloaded
from:
http://www.clinicalevidence.com Mei 2013.
6. Maher, Salmond & Pellino. 2002. Low Back Pain Syndroma. Philadelpia: FA
DavisCompany.
7. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala
L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
8. Harsono. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada
University Press. 2007.
9. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran – EGC. 2004. 756-763.
10. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian
Rakyat. 1996.
11. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid,
Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus
[Online]
2007
[cited
April
2013];
Available
from
http://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html.
12. Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. In : Braddom, RL. Physical Medicine
and Rehabilitation. Edisi ke-4. Philadelpia: Elsevier Inc. 2011. Hal: 187.
24