lapsus saraf mala

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Bajangan 6/1 Sambirejo Bringin, Bringin Kab. Semarang
Tanggal masuk RS
: 01 Mei 2016
No. CM
: 10xxxx-2016
Anamnesis ( autoanamnesis ) 3 Mei 2016
Keluahan Utama :
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri, nyeri dirasakan terus menerus,
pasien mengatakan nyeri yang dirasa menjalar sampai ke perut dan paha, terasa seperti ditusuktusuk. Pasien mengatakan bahwa nyeri yang dirasa dapat berkurang dengan posisi berbaring dan
kaki lurus, nyeri dirasa memberat apabila kaki diangkat. Saat diberikan skala nyeri, pasien
memberikan angka 8 terhadap nyeri yang dirasakannya. Pasien mengatakan sebelumnya sering
merasa pegal pegal pada pinggang, pegal pegal dirasakan sudah lama kurang lebih 1 tahun
terakhir namun hilang timbul sehingga tidak dihiraukan oleh pasien. Pasien menyangkal adanya
kebiasaan mengangkat beban berat. Pasien juga menyangkal adanya keluhan demam, kesemutan
atau kebas pada anggota gerak. Pasien mnegaku BAB dan BAK normal dan lancar, tidak ada
nyeri saat BAB maupun BAK disertai pasir, . Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan
anggota gerak (-). Nyeri tidak dirasakan memberat saat pasien bersin dan mengejan. 8 jam
SMRS nyeri dirasakan semakin memberat saat pasien sedang mencuci piring dengan posisi
jongkok dan saat bangun pasien tiba-tiba merasakan nyeri, sehingga pasien tidak bisa
menggerakan kakinya dan hanya bisa berbaring, sehingga diputuskan untuk dibawa ke IGD
1
RSUD Ambarawa. Pasien mengatakan belum mengkonsumsi obat – obatan untuk mengatasi
keluhan tersebut dan pasien juga tidak dalam pengobatan tertentu. Saat ditanyakan mengenai
keluhan pasien dapat menjawab secara jelas dan berhubungan.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa sebelumnya nyeri pinggang disangkal

Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat batuk lama

Riwayat stress emosi disangkal

Riwayat mengangkat beban berat disangkal

Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat operasi disangkal

Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya
riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan batuk lama
Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal
:
tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler
:
tidak ada keluhan
Sistem respirasi
:
tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal
:
tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal
:
Nyeri pinggang kiri menjalar sampai ke perut kiri
2
dan paha.
Sistem integumentum
:
tidak ada keluhan
Sistem urogenital
:
tidak ada keluhan
Resume :
Seorang pasien perempuan, berusia 46 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kiri
sejak 1 hari SMRS. Nyeri pinggang bawah kiri dirasakan seperti ditusuk – tusuk, tidak bisa
bangun dari duduk, dirasakan sepanjang hari terutama saat duduk, tidak menjalar dan tidak
memberat saat pasien bersin atau mengejan, dan berkurang saat pasien berbaring. NRS 7-8.
Sebelum pasien masuk RS pasien masih bisa berjalan sendiri dan masih bisa tidur di malam hari.
Keluhan BAK dan BAB (-), demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak (-).
Riwayat trauma/terjatuh (-), tumor (-), penurunan berat badan (-), penggunaan obat-obatan atau
jamu-jamuan (-). Karena keluhannya dirasakan semakin berat, pagi harinya pasien berobat ke
IGD RSUD Ambarawa.
Diskusi I
:
Pada kasus ini nyeri pinggang bawah dirasakan seperti diiris-iris dan ditusuk-tusuk menjalar ke
bagian pangkal paha. Nyeri dirasakan pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sehingga
dapat dikategorikan sebgai nyeri pinggang bawah akut.
Menurut teori, nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi
atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of
Pain, 1994).
Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik luar, somatik
dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada pinggang bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri
somatik luar, nyeri somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit.
Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya nyeri
3
akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ
viseral atau membran yang menutupinya.
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif, neurogenik, dan
psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada jaringan somatik atau viseral
sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer.
Dari hal tersebut di atas kita dapat mencurigai nyeri pinggang bawah ini dapat berasal dari nyeri
jenis neurogenik akibat cedera serabut saraf perifer atau nyeri viseral akibat organ viseral
maupun membran yang menutupinya mengalami inflamasi
Definisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk)
sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti
punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah
merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang
kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
Klasifikasi Low Back Pain (LBP)
Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur,
tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan
kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal
dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik,
vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut,
kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).
1. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri
Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) menurut Macnab (2007)
dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu:

Viserogenik
4
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada
organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.

Neurogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung
bawah.

Vaskulogenik
Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar
punggung bawah.

Spondilogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada
struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

Psikogenik
Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan
psikologis pasien
2. Klasifikasi menurut Onset

Akut low back pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba
dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang
lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh
sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki
5
onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain
dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor
Setelah mempertimbangkan dari jenis dan sumber nyeri. Kecurigaan terhadap nyeri neurogenik
dan nyeri viseral didukung oleh klasifikasi nyeri pinggang bawah yang dapat berupa NPB
viserogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, dan psikogenik. Dari nyeri yang
dirasakan pasien dapat dicurgai merupakan nyeri pinggang bawah tipe viserogenik, neurogenik,
dan spondilogenik. NPB spondilogenik yang terjadi akibat gangguan struktur tulang dapat
menimbulkan NPB neurogenik.
Penyebab Low Back Pain (LBP)
Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:
1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978)
kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya
setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,
namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan
Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala berat sepert
club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika
lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan
tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009).
Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini
6
berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila
penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).
Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:
o Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara
dada dan panggul terlihat pendek.
o Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkan skoliosis ringan.
o Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
o Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung
spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih
panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan.
Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah
low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray
dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).

Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke
V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).
2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo,
2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang
akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan
dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma
punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh
dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat
memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut
(Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back
pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
7

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat
posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki
pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan
nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan
keterbatasan gerak.
3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat
yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah
punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota
bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).
Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan
jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya
juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra
yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia
muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang
(Idyan, 2008).

Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe,1995
dalam Idyan, 2008).

Penyakit Infeksi
8
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua
jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis,
disebabkan
oleh
bakteri
tuberkulosis.
Infeksi
kronis
ditandai
dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan
sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,
2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor
yang menyebabkan terjadinya
LBP akibat
pengaruh gaya berat. Hal ini
disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak,
kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).
Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk
lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan
karakteristik
nyeri
yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri
terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri
ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain
sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki
(Bimariotejo, 2009).
Diagnosis Sementara :
Diagnosis Klinis
: nyeri pinggang kiri menjalar ke paha dan kaki
Diagnosis Topik
: Radiks nervus spinosus lumbosacral
Diagnosis Etiologi
: LBP dd/ viserogenik, spondilogenik
Pemeriksaan ( tanggal 3 mei 2016 )
9
Status Generalis
Keadaan Umum
:
Tampak sakit sedang, kesan status gizi cukup
Tanda Vital
:
Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6
TD : 150/80 mmHg R : 22x/menit
Nilai VAS
:
N : 88x/mnt
8
Kulit
Kepala
:
:
Mata
:
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
:
:
:
:
Dada
:
S : 36,4’C
Turgor kulit baik
Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya
Normal/Normal, reflek kornea Normal/Normal
Bentuk normal, simetris, serumen -/Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang
Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
Pulmo :
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Fremitus taktil kanan=kiri, ekspansi dinding dada
simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (Normal/Normal), rh (-/-), wh (-/-)
Cor :
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Iktus cordis teraba
P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea midklavicula sinistra
Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
A : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
10
Abdomen
:
I : Datar, supel, bekas luka herpes zooster di regio
hipokondrica sinistra dari ventral sampai ke dorsal
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan
lien
tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan
abdomen
Nyeri ketok CVA (-/-)
P : Timpani
Ekstremitas
:
A : Bising usus (+) normal
Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill
<2detik, akral hangat (+)
:
:
:
Agak condong ke depan
(-)
Normocephal
Status Neurologis
Sikap Tubuh
Gerakan Abnormal
Kepala
Saraf otak :
Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis
NERVUS CRANIALIS
Daya Penghidu
N.I
Daya Penglihatan
N.II
Penglihatan Warna
N.III
Kanan
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Lapang Pandang
Normal/Normal
Ptosis
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Ukuran Pupil
Reflek cahaya Langsung
Reflek cahaya konsensuil
-/Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
+ (3 mm)
+
+
Strabismus divergen
-/-
Kiri
+ (3mm)
+
+
11
N.IV
N.V
N.VI
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Menggigit
+/+
-/Normal/Normal
Membuka mulut
Normal/Normal
Sensibilitas muka
Reflek kornea
Normal/Normal
+
Trismus
-/-
Gerakan mata ke lateral bawah
+/+
Strabismus konvergen
-/-
N.VII Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Mendengar suara berbisik
Mendengar detik arloji
N.VIII Tes Rinne
Tes Schawabach
Tes Weber
Arkus Faring
N.IX
Daya kecap lidah 1/3 belakang
+
Normal/Normal
Simetris/simetris
Simetris/simetris
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
+/+
+/+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal/Normal
Normal/Normal
12
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
Denyut nadi
Arkus Faring
N.X
Bersuara
Menelan
Memalingkan kepala
Sikap bahu
N.XI
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu
Sikap Lidah
Artikulasi
Tremor Lidah
N.XII
Menjulurkan Lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi Lidah
+
–
–
88x/mnt regular
Simetris/simetris
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Normal/Normal
Eutrofi/Eutrofi
Normal/Normal
Normal/Normal
-/Normal/Normal
Eutrofi/Eutrofi
-/-
Sensibilitas
: normal
Fungsi Vegetatif
: BAB dan BAK normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Posisi terlentang :





Lasegue : (-/+)
Braggard : (-/+)
Patrick : (-/-)
Kontra patrick : (/+)
Valsava : (-)
Posisi telungkup


Gibbus : (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Posisi tegak

Deformitas : pasien agak condong ke depan
13





Pelvis : simetris
Atrofi gluteal, paha, betis : eutrofi
Spasme otot : tidak ada
Jongkok berdiri : tidak dilakukan
Berjalan jinjit atau tumit : tidak dilakukan
LABORATORIUM TANGAL 2 mei 2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
14,9
6,8
4,84
43,0
196
88,2
28,8
32,6
14,1
7,5
14,0-18,0 g/dl
4,0-10 ribu
4,0-6,2 juta
40-58 %
200-400 ribu
80-90 mikro m3
27-34 pg
32-36 g/dl
10-16 %
7-11 mikro m3
Kimia Klinik
Glukosa puasa
Glukosa 2 Jam PP
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Asam Urat
281 H
231 H
41,7
0,92
34
34
5,57
82-115 mg/dl
< 120 mg/dl
10-50 mg/dl
0,62-1,1 mg/dl
0-50 U/L
0-50 IU/L
2-7 mg/dl
<200 dianjurkan
Cholesterol
137
200-239 resiko sedang
14
HDL – Cholesterol
LDL – Cholesterol
Trigliserida
21 L
86,2
163 H
>240 resiko tinggi
31 – 75
<150
30 – 150
X-Foto LumboSacral AP-Lateral :
Kesan :




alignment kurang lordosis
Spondilosis Lumbalis
Pemipihan VL5
Sakralisasi VL5
DISKUSI II
Dari hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik. Begitupula
pada pemeriksaan nervi kranialis tidak didapatkan kelainan.
Pada pemeriksaan khusus Valsava dan Braggard didapatkan hasil negatif. Hal ini disebabkan
karena saat pemeriksaan dilakukan, pasien sudah mendapatkan terapi analgetik sehari
sebelumnya sehingga berpengaruh pada rasa nyeri yang sudah mulai berkurang. Namun masih
didapatkan hasil positif pada pemeriksaan Lasague dan kontra Patrick,
Pada pemeriksaan khusus kontrapatrick ekstremitas inferior dextra menunjukkan hasil positif.
Pemeriksaan ini menunjukan kelainan pada daerah coxae. Hal ini didukung oleh pemeriksaan
rontgen vertebrae lumbosakral menunjukkan adanya spondilois lumbalis, pemipihan VL5 dan
sacralisasi VL5. Nyeri yang dirasakan sesuai dengan dermatom persarafannya yakni pada daerah
pangkal paha namun tidak sampai menjalar ke bagian kaki.
15
Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab
LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat
mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini tidak didapatkan kesan penyempitan pada diskus
intervertebralis dan tidak terdapat kesan listesis, stenosis, maupun neoplasma, sehingga
kemungkinan penyebab lain berupa HNP bisa disingkirkan.
Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinis
: LBP acute on cronic
Diagnosis Topik
: Radiks nervus lumbosacral
Diagnosis Etiologik
: radikulopati entrapment
Diagnosis Tambahan : hiperglikemia, dislipidemia
TERAPI
Pada penderita ini diberikan terapi :
1. Farmakologis
o
RL 20 tpm
o
Inj. Ranitidin 2×1 amp
o
Inj. Ketorolac 2 x 30 mg
o
Inj. Meticobalamin 1x1
o
Amitriptilin 2 x ½
o
Diazepam 2 x 2 mg
2. Non Farmakologis
o
Tirah baring
o
Menghindari faktor risiko
16
Planning

Usg Abdomen

Konsul Sp. Penyakit Dalam

EMG vertebre Lumbo Sacral
Program rehab medik (fisioterapi):

Positioning

Alih baring

Back exe

Mobilisasi bertahap

Edukasi pasien dan keluarga
DISKUSI III
Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja.
Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata
pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999; Patel, 2000).
Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri neuropati.
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan
spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah kombinasi
analgesia dan muscle relaxant agent.

Ketorolac 2×30 mg
Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah
untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini,
ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
17

Ranitidin 2×1 amp
Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara
kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan
ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam
lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac.

Meticobalamin 1×1 amp
Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12. Bentuk ini berbeda dengan
cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil.
Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin
sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ
viseral sekitar saraf.

Diazepam 2x2mg
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi
neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistim syaraf pusat.
Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Amitriptilin 2 x ½
Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa juga digunakkan untuk mengurngi
rasanyri pada bagian persarafab, mekanisme keja dg menghambat re uptake neurotransmiter dan
penghancuran enzime oleh monoamin oxidase
Follow up
Tanggal
/ SOAP
S
O
02/05/2016
Nyeri pinggang kiri (+),
batuk (+) pilek (+) mual dan
muntah (-)
TD : 120/89 mmHg
N : 80x/menit
03/05/2016
04/05/2016
Nyeri pinggang
berkurang, batuk (-)
Nyeri (-)
TD : 126/ 104 mmHg
N : 85 x/ menit
TD : 157/ 100mmHg
N : 81x / menit
18
A
P
S : 36,5֯C
LBP
LBP
LBP
Inj. Ketorolac 2x30mg
Inj. Ketorolac 2x30mg
 BLPL
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Ranitidin 2x1
Resep Pulang
Inj. Meticobalamin 1x1
Inj. Meticobalamin
 Meloxicam 1 x 15
Diazepam 2x 2 mg
1x1
 Diazepam 2 x 2
Amitriptilin 2 x ½
Diazepam 2x 2 mg
mg
Amitriptilin 2 x ½
 Omeprazole 1x1
Planning :
Ambroxol 3 x 1
 Amitriptilin 2x ½
 Lab Lengkap
 Meticobalamin 2 x
 Tunggu
hasil Hasil Lab ( + )
500 mg
Hasil Ro VLS ( + )
Rontgen VLS
Planning
 Konsul FT
DAFTAR PUSTAKA
Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 22 Januari 2014 dari
www.backpainforum.com.
Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 22 Januari 2014 dari
http://www.majalah.farmacia.com/default.asp.
Guyton, A C & Hall, J E. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor Bahasa Indonesia :
Irawati Setiawan Edisi 9. Jakarta: EGC.
Hakim. (1990). Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 22 Januari 2014 dari www.emidicine.com.
Ismiyati, S W & Cit, C R. (1997). Latihan Dengan Metode William Dan Mc Kenzie Pada Nyeri
Pinggang Bawah. Jakarta: TITAFI XIII.
Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan Low Back Pain.
Diambil 22 Januari 2014dari http://inna-ppni.or.id.
Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 22 Januari 2014 dari
www.healtcare.uiowa.edu.
19
Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Anxiety and
Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 Januari 2014 dari
http://www.scincedirect.com/science.
Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien.
Jakarta: EGC.
Setyawan. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 22 Januari 2014 dari
www.artikel_nyeri.com.
Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah Rematologi Dan Kursus
Nyeri. Jakarta: IRA.
Sudjana. (2002). Metode Statistika, Ed. Revisi Cetakan 6. Bandung: Tursita.
20