Low Back Pain Defenisi Low back pain (LBP)

Low Back Pain
Defenisi
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk)
sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti
punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah
merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang
kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002)
Epidemiologi
Low back pain sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara negara industri.
Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.
Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 – 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di
Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada
penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke-2 untuk penyebab paling sering berkunjung
ke dokter, urutan ke-5 penyebab perawatan di rumah sakit dan penyebab paling sering untuk
tindakan operasi. Data epidemiologi mengenai low back pain di Indonesia belum ada. Namun
diperkirakan
40 %
penduduk pulau Jawa
Tengah
berusia
diatas
65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada
wanita
13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit diIndonesia berkisar 3 –
17 %.
Etiologi
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor
retroperitoneal.Nyeri
yang
dirasakan
tidak
bertambah
berat
dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.Penderita LBPviserogenik yang mengal
ami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP
spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan
nyerinya.
b. LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan danmereda saat
c.
d.
e.
f.
g.
berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat miripdengan iskialgia, tetapi rasa
nyeri
ini
tidak
terpengaruh
oleh
presipitasi
tertentumisalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapatmenimbulkan
tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermittennyerinya menyerupai
iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks
LBP neurogenik
• Neoplasma
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,sesibilitas dan vegetatif. Rasa
nyeri sering timbul pada waktusedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nye
ri berkurang bila penderita berjalan.
• Araknoiditis
Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan
terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
• Stenosis kanalis spinalis
Penyempitan
kanalis spinalis disebabkan
oleh proses degenerasidiscus
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.Gejala klinis timbulnya gejala
klaudicatio intermitten disertai rasakesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita
istirahat
LBP spondilogenik
• Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumnavertebralis yang terdiri
dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka
LBP psikogenik
• Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresiatau
campuran
keduanya
LBP osteogenik
• Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitistuberculosa, trauma y
ang dapat mengakibatkan fraktur maupunspondilolistesis, keganasan, kongenital misalny
a scoliosis lumbal, nyeriyang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artik
ulasiposterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,alkaptonuria,
hipofosfatemia familial.
LBP diskogenik
•
•
Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,sehingga
jarak
antar
vertebra menyempit, menyebabkan timbulnyaosteofit, penyempitan kanalis spinalis dan
foramen
intervertebraledan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan olehterjadinya oste
oarthritis dan tertekannya radiks oleh kantongduramater yang mengakibatkan iskemi dan
radang. Gejalaneurologik
timbul karena gangguan pada
radiks yaitu: gangguansensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot).
Nyeriakan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh men
gejan (percobaan valsava) atau denganmenekan
kedua
venajugularis
(percobaan
Naffziger).
Hernia nucleus pulposus (HNP)
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk
kemudianmenekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yangrobek. Dasar terjadiny
a HNP yaitu degenerasi discusintervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh
aktivitasyang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP
lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.Gejala pertama yang timbul yaitu rasa
nyeri di punggung bawahdisertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan
ditempattersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut danspasme ini
menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadiscoliosis. HNP sentral menimbulkan
paraparesis flaksid, parestesiadan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1
danL4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah
antara kedua bokong dan
betis, belakangtumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi ac
hilles negative. Pada HNP lateral L4-L5rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung
bawah, bagianlateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum
pedis.Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patellanegative. Sensibilitas pada
dermatom yang sesuai dengan radiksyang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan
nyeri disepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akanmemberikan hasil
positif.
• Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. G
ejala permulaan berupa rasa kakudipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setel
ahmengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yangmirip dengan ruas –
ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine
h. LBP miogenikKetegangan otot
sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akanmemendekkan otot yang
akhirnya akan menimbulkan rasa
nyeri.Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasialterhadap tulang,serta regangan pada kapsula.
• Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan ototsebelumnya dalam kondisi
yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yan
g disertaidengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasanyeri sekaligus
menambah kontraksi.
• Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karenaimobilisasi
• Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akanmenimbulkan rasa nyeri dan
menjalar ke daerah tertentu.
Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:
a. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama
Low Back Pain Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. Gerakan
bagian punggung
belakang
yang kurang baik
dapat menyebabkankekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun
pada
kasus-
kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih
lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Painyang
disebabkan karena trauma, dapatditemukan beberapa keadaan, seperti:
•
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk
dan saat posisi
supine.
Pada
pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
•
Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum
dan
dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan inidapat menimbulkan nyeri yang hebat
di atas vertebra lumbal V atau sacral Idan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b. Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkanoleh bakteri dan
infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksikronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam sertakelemahan.Artritis rematoid dapat
melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritisrematoid merupakan suatu proses yang
melibatkan jaringan ikat mesenkimal.Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan
nama spondilitis ankilosaatau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai
kolum vertebradan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal
danmenyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat
progresif.
c. Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapatmengenai
tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai padatumor vertebra ialah
adanya
nyeri
yang
menetap.
Sifat
nyeri
lebih
hebat
dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialahosteoma osteoid,
yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malamhari. Tumor ini biasanya sebesar
biji kacang, dapat dijumpai di pedikel ataulamina vertebra. Hemangioma adalah contoh
tumor benigna di kanalis spinalyang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah
tumorintraduraldan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapatmengak
ibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan padatempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya padadaerah punggung bagian
bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dananggota bagian tubuh lain. Beberapa
jenis penyakit dengan keluhan LBP yangdisebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
•
Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya jugamenjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan padaotot atau sendi. Selain
itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulangvetebra yang menyebabkan tulang
belakang menjadi tidak fleksibel sepertisaat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri
pada tulang belakanghingga ke pinggang.
•
Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit iniditandai dengan nyeri
dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasanyeri memberat saat beraktivitas,
sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e. Kongenital
Kelainan
kongenital
tidak
merupakan
penyebab
nyeri
pinggang
bawah
yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawahadalah :
•
Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero )
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenyasendiri. Pada spondilolistesis
korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini
terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya
kelinankelainandegeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pin
ggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau
akan
bertambah,
bila
penderita
itu
tidur.
berdiri
Dan
atau
berjalan.Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehinggatimbul nyeri
radikuler.
•
Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi olehkulit yang
berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu adatersembunyi suatu spina
bifida okulta.Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosusdi
daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka padatempat itu tidak
terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan iniakan menimbulkan suatu “lumbosakral sarain” yang oleh si penderitadirasakan sebagai nyeri pinggang.
•
Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakittelah ada sejak
lahir,
namun
gejala-gejalanya
baru
tampak
setelah
penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si
penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila
ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil
membungkuk.
•
Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discusintervertebralis,
yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
•
Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . inimerupakan
penyakit sistemik yang
etiologinya tidak
diketahui, terutamamengenai
orang muda
dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagaiakibat peradangan sendi-sendi dengan
osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang
f.
Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapatmengakibatkan
rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain,
misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang
mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan
terjadinya. Kehamilan danobesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinyaLBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tul
ang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot
Penyebab
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:
1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978) kelainankelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian
karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain
yang disertai dengan skoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan
ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak
melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat
menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan
sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:
a. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus
vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian
ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat
kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).
Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:
1) Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul
terlihat pendek
2) Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan
skoliosis ringan
3) Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah
4) Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis
depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina
corpus vertebrae yang terletak diatasnya
b. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini
bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit
ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).
c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau
menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).
2. Low Back Pain karena Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada
orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan
beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung
sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya
dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan
medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008).
Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan
karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada
pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang
hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian
bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso,
1978). Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan
jaringan antara lain:
a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain
itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang
belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri
pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008).
b. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan
nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat
beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008).
c. Penyakit Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis,
yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh
bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan
akut, demam serta kelemahan.
4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan
rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain,
misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987).
Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga
dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP
akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang
akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).
Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok,
pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk
lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan
karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar,
nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini
terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain
sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki
(Bimariotejo, 2009).