induksi pada pasien peb dengan kardiomiopati dan

INDUKSI PADA PASIEN PEB DENGAN KARDIOMIOPATI DAN
EDEMA PARU
Shila Suryani, MM Rudi Prihatno 1
1
Laboratorium Anestesiologi dan Terapi Intensif FKIK Unsoed/RS.Margono Soekarjo
ABSTRACT
Preeclampsi is a desease that occur in pragnancy after 20 weeks gestaton with
manifestation include multiorgans system such as pulmonary oedema and ventricel disfunction.
Cardiomyopathy is a heart disorder that characterized by myocard disfunction and there is no
relation with others heart desease before.
This case report discuss about induction anesthesia management to a women, 22 years
old diagnosed with GIP0A0, severe preeclampsi, pulmonary oedem, cardiomyopathy, and fetal
distress underwent caesaria section. Its a challange for anesthesiologist, how anesthesia
management to this patient. There are four thing that we should do when induction, that is :
optimalitation of preoxygenation, give positive pressure ventilation with PEEP, minimal
myocardial depressant effect of drugs, and keep normovolume. By doing these things we can
keep adequate oxygenation so that can increase mother and baby outcome.
Key Words: Preeclampsi, pulmonary oedema, cardiomyopathy, anesthesia management.
Prevalensi preeklampsi berkisar
PENDAHULUAN
Preeklampsia
merupakan suatu
antara 2-10% kehamilan sedangkan
penyakit multi organ yang dijumpai
prevalensi
pada kehamilan diatas 20 minggu. Salah
peripartum sekitar 1 : 1500 hingga 1 :
satu manifestasi preeklampsi adalah
4000 kehamilan dengan angka kematian
edema paru yang disebabkan karena
18-56%. Kardiomiopati pada kehamilan
kebocoran
plasma1.
Kardiomiopati
peripartum adalah penyakit
disebut
terjadinya
kardiomiopati
PPCM
(Peripartum
jantung
Cardiomiopathy) sekitar 70%, tipe lain
yang dialami sewaktu kehamilan yang
yang dapat dijumpai pada kehamilan
ditandai
yaitu
dengan
disfungsi
miokard
dimana tidak ditemukan penyakit yang
mendasari
sebelumnya2.
Baik
HOCM
Cardiomyopathy)
idopathic
dilated
(Hypertrophic
sekitar
4%
dan
cardiomyopathy
kardiomiopati dan preeklampsi dengan
sekitar 4 %. Sampai laporan kasus ini
edema paru memperlihatkan gejala yang
dibuat penulis belum menemukan data
hampir
pasti
sama
seperti
3
kelelahan, dan edema .
sesak
nafas,
tentang
angka
kejadian
preeklampsi berat yang disertai dengan
kardiomiopati4.
564
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
Pada pasien preeklampsi berat
kami rencanakan anestesi umum dengan
dengan edema paru derajat empat
teknik intubasi, semi closed, nafas
anestesi umum dengan intubasi menjadi
kendali. Ketika pasien dimeja operasi
pilihan.
beberapa
dilakukan preoksigenasi dengan oksigen
permasalahan yang akan dijumpai saat
100% dengan face mask dengan posisi
memulai menganestesi pasien ini yaitu
tetap
1) Oksigenasi saat induksi dan intubasi
maksimal (94% dalam waktu 5 menit).
pada pasien edema paru derajat empat
Dilakukan induksi dengan kombinasi
dimana
telah
obat midazolam 5 mg, morphine 10 mg,
manajemen
sevoflurane dimulai dengan konsentrasi
cairan 3) pemilihan obat dimana pasien
2 % dinaikkan secara bertahap hingga
ini juga menderita kardiomiopati.
pasien sudah terinduksi posisi pasien
Namun,
ada
sebelumnya
mengalami
hipoksia
pasien
2)
semifowler
hingga
saturasi
dibaringkan sambil diberikan bantuan
LAPORAN KASUS
Dikonsulkan pasien wanita 22
tahun didiagnosa dengan G1P0A0,PEB,
edema paru, aterm fetal distress akan
direncanakan sc emergency. Pasien
merasa sesak nafas 5 jam sebelum
datang ke RSMS. Tanda vital TD
160/110
mmHg,
nadi
120
x/mnt
irreguler, laju nafas 48 x/mnt, saturasi
oksigen
84-88%
dengan
sungkup.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum
tampak
sesak
posisi
semi
fowler,
pemeriksaan thorak dijumpai ronkhi
diseluruh lapangan paru, iktus melebar
di ICS 6 linea aksilaris anterior, akral
dingin,
edema anasarka. Gambaran
nafas dengan ventilasi positif. Diberikan
roccuronium 50 mg sebagai fasilitas
intubasi. Ketika dibaringkan saturasi
turun hingga 80 % kemudian naik
kembali
setelah
diberikan
ventilasi
positif.
Ketika
dilakukan
intubasi
saturasi 94%. Pemeliharaan anestesi
dengan morphine 10 mg, sevoflurane 11,5%, dan oksigen 70%. Dilakukan
pemasangan
CVP
durante
operasi
dengan hasil pengukuran selama operasi
14-17 mmH2O. Hemodinamik selama
operasi
stabil
TD
130-150/60-100
mmHg, HR 90-100 x/mnt, SaO2 9498%.
echocardiografi global hipokinetik. Pada
pemeriksaan
penurunan
laboratorium
trombosit
dijumpai
125.000/ml,
urinalisa proteinuri 500 mg/dl. Pasien
565
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
Follow Up
567
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
PEMBAHASAN
Preeklampsi adalah penyakit yang
iskemik
pada
miokard,
afterload
minggu yang ditandai dengan adanya
menyebabkan hipertropi ventrikel kiri
hipertensi,
atau
dan terjadi disfungsi ventrikel kiri.
dijumpai
Edema paru pada preeklampsi sebagian
Dikatakan
besar disebabkan karena kebocoran
trombositopeni
adanya
jika
tidak
poteinuri1,5.
meningkat
itu
dijumpai pada kehamilan diatas 20
proteinuri
yang
selain
dapat
preeklampsi berat jika sudah terjadi
plasma. Namun dapat
komplikasi
preeklampsi
karenan kombinasi antara kebocoran
seperti edema paru, infark miokard,
plasma dan bendungan cairan karena
stroke, gagal ginjal, koagulopati, dan
adanya disfungsi ventrikel kiri1.
lanjut
dari
juga terjadi
cedera retina5,6. Preeklampsi terjadi
Kardiomiopati adalah gangguan
karena kegagalan remodeling arteri
pada jantung yang dikarakteristikan
spiralis pada plasenta sehingga terjadi
dengan disfungsi miokard dimana tidak
iskemik pada plasenta yang memicu
dijumpai penyakit jantung lain yang
lepasnya mediator inflamasi sehingga
mendasari2. Berdasarkan morfologi dan
terjadi peningkatan permeabilitas dan
hemodinamik
vasokontriksi yang menyeluruh7.
menjadi empat tipe, yaitu : dilatasi,
Vasokonstriksi yang menyeluruh
ini juga terjadi di jantung menyebabkan
kardiomiopati
dibagi
restriksi, hipertropi, dan obliterasi2.
Seperti
yang
telah
tertulis
di
568
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
pendahuluan, kardiomiopati yang sering
terjadinya
pada
PPCM.
penegakkan diagnosa PPCM sendiri ada
Kardiomiopati peripartum dapat terjadi
empat, yaitu : 1) gagal jantung terjadi
di trimester akhir kehamilan atau 1-5
pada kehamilan trimester akhir atau 1-5
minggu pasca kelahiran1,9.
bulan
kehamilan
adalah
Etiologi dari PPCM tidak begitu
kardiomiopati.
setelah
melairkan
Kriteria
2)
tidak
dijumpai dasar penyakit yang menjadi
jelas beberapa faktor yang diduga
penyebab
menjadi
adalah
dijumpai tanda dan gejala gagal jantung
inflamasi (miokarditis, sitokin), infesi
di trimester pertama dan kedua 4) fraksi
virus, autoimun, respon hemodinamik
ejeksi ventrikel kiri < 45%3.
penyebab
abnormal
selama
oksidatif
yang
PPCM
kehamilan,
Berdasarkan
jantung
3)
gambaran
tidak
klinis,
terjadinya
preeklampsi berat yang disertai dengan
kerusakan sel endotel dan apoptosis sel
edema paru dan gangguan jantung
vaskuler10.
terjadinya
sangat sulit dibedakan dengan PPCM.
malnutrisi,
Keduanya menunjukkan gejala yang
kehamilan usia tua, multipara, hipertensi
sama yaitu dispneu, ortopneu, batuk,
gestaional,
merokok,
kelelahan dan edema. Perbedaan tanda
riwayat keluarga (genetik). Menurut
dan gejala preeklampsi dan peripartum
cunningham dkk stres oksidatif yang
kardiomiopati dapat dilihat pada tabel
berkontribusi atau merupakan stimulan
dibawah ini3.
PPCM
memicu
stres
gagal
Faktor
adalah
risiko
obesitas,
preeklampsi,
preeklampsi merupakan konsep kunci
Tabel 1. Tanda dan gejala preeklampsi dan peripartum kardiomiopati3
569
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
sulit
afterload, mempertahankan kontraktilitas,
menegakkan diagnosa apakah pasien ini
menjaga hemodinamik stabil, mencegah
hanya menderita preeklampsi berat atau
takikardi
preeklampsi berat disertai kardiomiopati.
uteroplasenta
Adanya keterbatasan fasilitas dimana di
penggunaan medikasi dihindari penggunaan
rumah sakit kami echocardiogram belum
obat-obatan
dapat mengukur secara pasti fraksi ejeksi
miokard3,11,12,14.
Pada
yang
pasien
merupakan
penegakkan
ini
memang
salah
kriteria
menjaga
tetap
oksigenasi
adekuat.
yang
Induksi
adalah
Pada
mendepresi
pemberian
obat
kardiomiopati.
intravena untuk membuat pasien dari sadar
Namun, pada pasien ini pada rontgen thorak
menjadi tidak sadar. Pada edema paru berat
dijumpai kardiomegali yang signifikan dan
hampir seluruh alveoli terisi cairan sehingga
pemeriksaan
pasien
global
diagnosa
satu
dan
echokardiografi
hipokinetik
dijumpai
tidak
memiliki
fungsional
dapat
residual volume lagi, apalagi ketika pasien
gangguan
dalam posisi supine dimana cairan akan
kontraktilitas miokard yang merupakan ciri
mengisi ketiga zona paru, pasien akan
khas
Walaupun
langsung terjadi desaturasi saat diinduksi.
kardiomiopati secara pasti baik diagnosa
Karena itu dilkukan preoksigenasi agar
dan tipenya belum dapat ditegakkan namun
cadangan
oksigen
dalam
pasien ini tetap dianggap kardiomiopati atau
optimal.
Setelah
terinduksi
PPCM.
dilakukan dengan ventilasi positif dengan
diperkirakan
dari
dimana
ini
kemungkinan
kardiomiopati.
Pemilihan
teknik
anestesi
pada
preeklampsi disertai edema paru adalah
darah dapat
okigenasi
pemberian peep14.
Pemilihan obat saat induksi sangatlah
anestesi umum dengan teknik intubasi3.
penting.
Pesiapan sebelum dilakukan intubasi yang
kasusnya menuliskan tentang keuntungan
dilakukan yaitu perlengkapan intubasi sulit,
penggunaan remifentanil dan etomidat pada
monitoring,
Idealnya
pasien dengan peripartum kardiomiopati.
pasien ini membutuhkan invasif monitoring
Namun, pada rumah sakit daerah kedua
seperti pemasangn arteri line dan swan
obat ini tidak tersedia12.
dan
obat-obatan.
Bilahjeni
dkk
dalam
lapoan
ganz, namun karena keterbatasan fasilitas
Morfin merupakan salah satu agonis
pasien ini hanya menggunakan monitoring
opiod yang telah dienal sejak tahun 1803
standar (NIBP, EKG, puls oxymetri) serta
dibandingkan dengan opioid yang lain onset
CVP.
baik pada
dan durasi morfin lebih lama, efek PONV
preeklampsi yang sudah terjadi edema paru
yang lebih besar dibandingkan opioid yang
dan disfungsi ventrikel disertai PPCM pada
lain namun morfin memiliki efek yang
prinsipnya hampir sama yaitu : menjaga
menguntungkan
tetap normovolume, mencegah peningkatan
Morfin
Manajemen
anestesi
memiliki
pada
efek
kardiovaskuler.
drug-induced
570
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
bradicardia
dan mendepresi SA node
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
diagnostik
sehingga laju jantung menjadi lebih lambat,
menegakkan
waktu diastolik dan pengisian koroner
kardiomiopati.
yang
memadai
dengan
pasti
untuk
diagnosa
menjadi lebih lama. Selain itu juga dapat
Tiga hal yang harus diperhatikan
menurunkan kebutuhan oksigen. Morfin
saat memulai induksi yaitu oksigenasi,
juga memiliki efek venodilatasi di perifer
pemilihan obat yang tidak memperberat
sehingga
menguntungkan
dengan
edema
paru.
pada
pasien
kerja jantung, dan status cairan. Perlu
Morfin
dapat
dilakukan preoksigenasi agar kadar oksigen
menembus plasenta dan mendepresi janin
dalam
namun pada kasus ini skor APGAR masih
pemasangan
normal8,14.
mengetahui pasien tetap dalam keadaan
Midazolam merupakan salah satu
obat
golongan
benzodiazepine
yang
darah
optimal.
CVC
Selain
dilakukan
itu,
untuk
normovolume agar hantaran oksigen ke
jaringan tetap baik. Kombinasi morfin,
memiliki efek sedasi dan beronset cepat.
midazolam,
Penurunan tekanan darah karena SVR
pilihan obat yang digunakan untuk induksi
menurun
ringan
karena dengan mengkobinasikan obat ini
itu
efek kardiodepresan sangat minimal namun
midazolam juga tidak menurunkan cardiac
efek yang menguntungkan bagi jantung
output. Diantara agen inhalasi yang lain,
masih didapat.
cenderung
dibandingkan
sevoflurane
miokard
lebih
propofol,
paling
selain
sedikit
itu
selain
iskemik
sevoflurane
juga
preconditioning
dengan
1.
pada
mengkombinasikan
2.
ketiga obat ini. Dengan mengkombinasi
obat dosis yang diberikan lebih kecil dari
dosis induksi sehingga efek yang merugikan
3.
jantung dapat diminimalkan dan efek yang
menguntungkan masih ada8,11,13,14
KESIMPULAN
Kardiomiopati
sulit
menjadi
DAFTAR PUSTAKA
miokard. Pada pasien ini induksi anestesi
dilakukan
sevoflurane
mendepresi
merupakan gas anestesi yang digunakan
sebagai
dan
dibedakan
4.
dengan hipertropi/disfungsi ventrikel pada
pasien preeklampsi berat disertai edema
paru. Karena itu diperlukan penunjang
5.
Stoelting RK., Dierdorf SF, Desease
Associated
with
Pregnancy
in
Anesthesia and Co-Exixting Desease,
Fourth Edition, Churchill Livingstone,
Philadelphia, 2002, p: 655-660.
Stoelting
RK.,
Dierdorf
SF,
Cardiomyopathies in Anesthesia and
Co-Existing Desease, Fourth Edition,
Churchill Livingstone, Philladelphia,
2002, p: 117-125.
Cunningham C.,Rivera J., Spence D.,
Severe
Preeclampsia,
Pulmonary
Edema,
and
Peripartum
Cardiomyopathy in a Primigravida
Patient in AANA Journal, Vol 79, N0
3, 2011.
Blackburn D., Bracco D, Heart
Desease
in
PrenancyThe
Anesthesiologist’s
Perspective
in
Anesthesiology Rounds, Vol 9, Issue 3,
McGill Medicine Anesthesia, 2011.
Roberts MJ.,August PA.,Bakris G.,
Barton
JR.,
Druzin
M.,Gaiser
571
Mandala of Health. Volume 7, Nomor 3. September 2014
R.,Granger
JP.,Bernstein
I.,
Manajemen Preeklampsi and HELLP
syndrome
in
Hypertension
in
Pregnancy, American College of
Obstreticians
and
Gynecologist.,
Washington, 2013, p 31-34.
6. Oh TE.,et al, Pre-eclampsia and
eclampsia, Oh’s Intensive Care
Manual, Fifth Edition,
7. Butterworth Heinemann, 2003, p: 593598.
8. Reed AP, Yudkowitz FS, Preeclamsia,
Clinical Case In Anesthesia, Third
Edition, Elsevier Mosby, 2005, p: 355360.
9. Stoelting
RK.,
Hillier
SC,
Pharmacology & Physiology in
Anesthetic Practice, Fourth Edition,
Lippincott William & Wilkins, 2006
10. Stergiopoulus K., Hiang E., Bench T,
Pregnancy in Patients With PreExisting Cardiomyopathy, Journal of
the American College of Cardiology,
Vol 58, No 4, 2011.
11. Bhakta P., Mishra P., Bakshi A.,
Langer V., Case Report and
Miniliteratur Review : Anesthetic
Management for Severe Peripartum
Cardiomyopathy Complcated With
Preeclampsia Using Sufentanil in
Combined Spinal Epidural Anesthesia
in Yonsei Medical Journal, Vol 52, No
1, 2011.
Suryani, Kardiomiopati dan Edema Paru
12. Sahoo RK., Dash SK., Raut PS.,
Badole
UR.,
Upasani
CB,
Perioperative Management of Patients
With Hypertrophic Cardiomyopathy
for Non Cardiac Surgery : A Case
Series, Annals of Cardiac Anesthesia,
Vol 13, No 3, 2010.
13. Bilehjani E., Kianfar A., Toofan M.,
Fakhari S., Anesthesia with Etomidate
and Remifentanil For Caesarian section
In A Patient With Severe Peripartum
Cardiomyopathy A Case Report, M.E.J
Anesthesia, Volume 19, No 5, 2008.
14. Morgan GE., Mikhail MS., Murray
MJ, Clinical Anesthesiology, Fourth
Edition, McGraw-Hill, 2006.
15. Neuenschwander J., Baliga R.,Acute
Decompensated Heart Failur in Critical
Care Clinics, Elsevier Saunders, 2007,
p: 737-758.
572