Peripartum Kardiomyopati (PPCM) Gagal jantung Akademi Kebidanan Yayasan Husada Madani 2015 Definisi Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM: tahun 2010 Suatu keadaan kardiomiopati idiopatik, berhubungan dengan kehamilan, bermanifestasi sebagai gagal jantung karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi pada 1 bulan terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum terjadi pada wanita tanpa penyakit kardiovaskular lain, tidak harus disertai dengan dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi biasanya selalu <45%. ANATOMI dan FISIOLOGI JANTUNG Prevalensi 1:22004000 (USA) 1:1000 (Afrika Selatan) 0.89:1000 (Singapura) 34:100000 (Malaysia) 1% dari semua kelahiran hidup (NIGERIA) 1:837 (Pakistan) 1:1374 (India) 1:1000 (Jepang) budaya orang Nigeria mengharuskan setiap ibu postpartum memakan kanwa (garam danau yang sudah dikeringkan) 1:300 sembari tidur di atas (Haiti) tempat tidur lempung yang dipanaskan 2 hari sekali selama 40 hari setelah melahirkan. Faktor Risiko Mempunyai hipertensi (tekanan darah >140/90 mmHg setelah kehamilan minggu ke-20), diabetes melitus, dan merokok. Umur saat hamil >32 tahun, multipara (>3 kali hamil), kehamilan multifetal, penggunaan obatobatan untuk membantu proses melahirkan, dan malnutrisi terutama obesitas (BMI >30). Ras yang merupakan faktor risiko adalah AfrikaAmerika Patofisiologi Patofisiologi 1. Stres Oksidatif Data baru menunjukkan keterlibatan stres oksidatif, prolactin-cleaving protease cathepsin D, dan prolaktin pada patofisiologi PPCM. Stres oksidatif adalah suatu stimulus poten untuk mengaktivasi Cathepsin D dan Matrix Metalloproteinase-2 (MMP-2), suatu enzim yang dapat menggenerasi prolaktin 16 kDa. Belakangan ini ditemukan korelasi erat antara Nterminal brain natriuretic peptide (NTproBNP), suatu marker tingkat stres dinding ventrikel dan gagal jantung, prolaktin, dan marker untuk stres oksidatif (LDL teroksidasi) dan inflamasi (interferon-gama) 2. Prolaktin, Prolaktin 16 Kda dan Katepsin D Stres oksidatif sebagai trigger aktivasi cathepsin D dalam kardiomiosit akan memotong prolactin menjadi angiostatic and pro-apoptotic subfragment. Pasien PPCM akut mempunyai kadar low density lipoprotein (LDL) serum tinggi (suatu indikasi stres oksidatif tinggi) dan juga peningkatan kadar serum katepsin D yang teraktivasi, prolaktin total dan fragmen prolaktin 16kDa yang bersifat angiostatik. 3. Miokarditis Selain stres oksidatif, inflamasi jantung disebut juga miokarditis, telah diketahui berhubungan dengan PPCM. Virus tersebut antara lain, parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr virus, dan human cytomegalovirus. perubahan sistem imun saat hamil dapat mengeksaserbasi infeksi de novo atau mereaktivasi virus laten pada wanita hamil, menyebabkan miokarditis yang berujung pada kardiomiopati 4. Autoimun Serum pasien PPCM ditemukan mempengaruhi maturisasi sel dendrit in vitro, berbeda dibandingkan dengan serum wanita postpartum sehat. Serum wanita PPCM mengandung titer autoantibodi tinggi terhadap protein jaringan kardium yang tidak terdapat pada pasien kardiomiopati idiopatik. Autoantibodi berasal dari sel fetal (microchimerism) (yang dapat masuk ke dalam sirkulasi maternal), dan beberapa protein (seperti aktin dan miosin) yang dilepaskan oleh uterus selama proses melahirkan telah terdeteksi pada pasien PPCM. Autoantibodi ini bereaksi dengan protein miokardium maternal yang kemudian menyebabkan PPCM 5. Genetik Perempuan yang mempunyai gen DCM (dilated cardiomyopahty), dapat berujung pada PPCM setelah kehamilan karena adanya stres hemodinamik. Selain itu, terdapat hubungan antara wanita dengan keluarga laki-laki yang mempunyai DCM. Tanda dan Gejala Cardiomegaly Hepatomegaly Jugular venous distention Hepatojugular reflux Mental status changes Tachycardia Ascites Thromboemboli Tachypnea Peripheral edema sianosis Gejala PPCM diklasifikasikan menggunakan sistem New York Heart Association sebagai berikut: Kelas I– Keadaan tanpa gejala Kelas II– Gejala ringan hanya pada aktivitas berat Kelas III – Gejala dengan aktivitas ringan Kelas IV – Gejala pada saat istirahat Saat-saat yang berbahaya bagi penderita Pada kehamilan 32-36 minggu, dimana volume darah mencapai puncaknya (hipervolumia). Pada kala II, dimana wanita mengerahkan tenaga untuk mengedan dan memerlukan kerja jantung yang berat. Pada Pasca persalinan, dimana darah dari ruang intervilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk ke dalam sirkulasi darah ibu. Pada masa nifas, karena ada kemungkinan infeksi. Pemeriksaan penunjang EKG MRI Penatalaksanaan (umum) Peranan bidan selama kehamilan ibu dengan penyakit jantung ini berlangsung sangatlah penting. • Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur. • Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog. • Pencegahan terhadap kenaikan berat badan dan retensi air yang berlebihan. Jika terdapat anemia, harus diobati. Lanjutan… • Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan memberatkan kerja jantung, hal ini harus diobati. • Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah sakit. • Skema kunjungan antenatal: setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya. • Harus cukup istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan pembatasan jumlah cairan. Pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit : • Tidak memerlukan pengobatan tambahan. Kelas I : Kelas II : Kelas III: Kelas IV : • Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Mengurangi kerja fisik terutama antara kehamilan 28-36 minggu. • Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di rumah sakit sejak kehamilan 28-30 minggu. • Harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan, bekerjasama dengan kardiolog. Penatalaksanaan (Kelas I dan II) • Penderita kelas I dan kelas II biasanya dapat meneruskan kehamilan dan bersalin per vaginam, namun dengan pengawasan yang baik serta kerjasama dengan ahli penyakit dalam. Lanjutan… • Bila ada tanda-tanda payah jantung (dekompensasi kordis) diobati dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambah sampai dosis 1,2-1,6 mg intravena secara perlahan-lahan. Jika perlu, dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam. Di kamar bersalin harus tersedia tabung berisi oksigen, morfin, dan suntikan diuretikum. Lanjutan… • Kala II yaitu kala yang kritis bagi penderita. Bila tidak timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu, diawasi dan ditolong secara spontan. Dalam 20-30 menit, bila janin belum lahir, kala II segera diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps. Kalau sosio sesarea dengan lokal anestesi/lumbal/kaudal di bawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin. Lanjutan… • Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat analgesik seperti petidin dan lain-lain. Jangan diberikan barbiturat (luminal) atau morfin bila ditaksir bayi akan lahir dalam beberapa jam. Penatalaksanaan (Kelas I dan II) • Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat membahayakan jiwanya. Bila hamil, segera konsultasikan ke dokter ahli atau sedini mungkin abortus buatan medikalis. • Pada kasus tertentu tubektomi. Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi yang baik adalah IUD (AKDR). Lanjutan… • Penatalaksanaan kelas III dan IV, pada penyakit yang tidak terlalu parah, dianjurkan analgesia epidural. • Kelahiran pervaginam dianjurkan pada sebagian besar kasus yang ada indikasi obstetrinya. Keputusan untuk SC juga harus dipertimbangkan. Pada Masa Nifas • Setelah bayi lahir, pederita dapat tiba-tiba jatuh kolaps, yang disebabkan darah tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat bertambah. Perdarahan merupakan komplikasi yang cukup berbahaya. • Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin. Pada masa laktasi : • Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II yang sanggup melakukan kerja fisik. • Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV. Prognosis • Prognosis penyakit jantung dalam kehamilan bagi ibu dan janin, yakni bergantung pada beratnya penyakit, umur dan penyulit-penyulit lain. • Bagi ibu pengawasan pengobatan, pimpinan persalinan, dan kerjasama dengan penderita serta kepatuhan dalam mentaati larangan, ikut menentukan prognosis. • Angka kematian maternal secara keseluruhan : 1-5%, Angka kematian maternal bagi penderita berat : 15% Bagi janin, bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi kematian perinatal. Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena akan terjadi gawat janin. Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan : Dapat terjadi abortus. Prematuritas Dismaturitas Lahir dengan Apgar rendah atau lahir mati. Kematian janin dalam rahim (KJDR). Referensi • Continuing Medical Education, IDI. Definisi, Etiopatogenesis, dan Diagnosis Kardiomiopati Peripartum pdf. • Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun 2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002; Malang; 2002. • Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet Ginekol Indones 2000;24 (1):37 42. • Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik (pjr) serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI XI; 1999; Semarang; 1999.
