bab i laporan kasus
advertisement
PENDAHULUAN Electrical injuries, walaupun relatif tidak umum, tapi pasti ditemui oleh kebanyakan dokter emergency. Electrical injury pada dewasa biasanya terjadi dalam pekerjaan, sedangkan anak-anak terutama terluka oleh barang rumah tangga. Spektrum cedera listrik sangat luas, mulai dari cedera minimal sampai keterlibatan multiorgan berat, komplikasi langsung dan yang tertunda, sampai meninggal Di Amerika Serikat, sekitar 1000 kematian per tahun akibat dari electrical injuries, dengan tingkat kematian 3-5%. Klasifikasi cedera listrik umumnya berfokus pada sumber daya (petir atau listrik), tegangan (tegangan tinggi atau rendah ), dan jenis arus (bolak-balik atau langsung), yang masing-masing dikaitkan dengan pola cedera tertentu. 1 BAB I LAPORAN KASUS Seorang pemuda pelajar SMA datang ke UGD dengan keluhan terkena sengatan listrik 1 jam yang lalu pada telapak tangan dan lengan bawah kanan. Biodata pasien Nama : Nurdin Usia : 17 tahun Pekerjaan : buruh pabrik Status : belum menikah Status generalis Saat menumpang di atap kereta api, pasien tanpa sengaja menyentuh besi yang dialiri listrik tegangan tinggi. Pasien langsung terlempar ke belakang namun masih tetap sadar. Kepala tidak terbentur, tidak mengalami muntah dan mual. Pasien tetap sadar tetapi lemah tampak syok, sehingga tidak mampu jalan. Airway : bebas Breathing : spontan 20x/ menit Circulation : akral hangat TD : 120/70 mmHg N : 110x/ menit Disability : compos mentis Jantung : dalam batas normal Paru-paru : dalam batas normal Ekstremitas : motorik dan sensoris dalam batas normal Status lokalis Pada sebagian area palmar manus dekstra tampak luka bakar kehitaman, kering di sekitarnya sampai lengan tampak oedema hiperemis dan bulae (+). Pada area kehitaman tes pin prick (-). EKG : dalam batas normal 2 Lab darah Hb : 13 g/dL Leukosit : 10.000 Eritrosit : 4,5 juta Trombosit : 250.000 SGOT : 17 U/mL SGPT : 15 U/mL Creatinin :1 Ureum : 27 mg/dL Albumin : 3,5 g/dL Globulin :? Na : 138 mEq/L K Lab urine Makroskopik : jernih kemerahan Eritrosit : (-) Leukosit : (-) Myoglobin dan Hemoglobin : (+) Glukosa : (-) 3 : 4 mEq/L BAB II PEMBAHASAN KASUS ANAMNESIS Identitas Pasien Nama : Nurdin Umur : 17 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : buruh pabrik Status : belum menikah Alamat :- Agama :- Suku bangsa :- Riwayat Penyakit ● Keluhan Utama : Terkena sengatan listrik 1 jam yang lalu pada telapak tangan dan lengan bawah kanan ● Keluhan Tambahan Tidak diungkapkan ● Riwayat Perjalan Penyakit: Saat menumpang di atap kereta api, pasien tanpa sengaja menyentuh besi yang dialiri listrik tegangan tinggi. Pasien langsung terlempar ke belakang namun masih tetap sadar. Kepala tidak terbentur, tidak mengalami muntah dan mual. Pasien tetap sadar tetapi lemah tampak syok, sehingga tidak mampu jalan. hal-hal yang perlu ditanyakan utntuk menunjang hipotesis dalam anamnesis: 1. Kapan tersengat listrik? 4 2. Berapa lama tersengat listrik? 3. Apakah saat tersengat listrik sempat terjadi penurunan kesadaran? (alloananamnesis) 4. Kalau sempat terjadi penurunan kesadaran, berapa lama waktunya? 5. Saat tersengat listrik, apakah sempat terjatuh? Kalau terjatuh, apakah ada bagian tubuh lain yang terasa sakit? (untuk memikirkan terjadinya trauma lain) ● Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Tidak diketahui ● Riwayat Keluarga: Tidak diketahui PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum ◦ Keadaan Umum ▪ Kesan keadaan sakit: lemah, tampak syok dan tidak mampu berjalan ▪ Kesadaran: compos mentis ◦ Tanda vital ▪ Nadi : 110x/ menit ▪ Tekanan darah : 120/ 70 mmHg ▪ Pernapasan : 20x/ menit ▪ Suhu tubuh : tidak diketahui ▪ Berat badan : tidak diketahui ▪ Tinggi badan : tidak diketahui 5 Ditinjau dari keadaan umumnya, pasien mengalami: Dari tanda vitalnya, pasien mengalami takikardia akibat kompensasi dari daerah sekitar luka bakar yang membutuhkan aliran darah yang mengandung oksigen lebih banyak agar tidak terjadi kerusakan jaringan. Inspeksi Kulit Pada sebagian area palmar manus dekstra tampak luka bakar kehitaman, kering disekitarnya sampai lengan tampak oedema hiperemis dan bula (+). Pada area kehitaman tes pin prick (-). Area palmar manus dekstra tampak luka bakar kehitaman, kering disekitarnya derajat luka bakar III. warna kehitaman diakibatkan sudah terjadinya nekrosis pada jaringan yang disebut sebagai zona koagulasi. Kering disekitarnya merupakan zona statis di sekitar zona koagulasi yang mengalami penurunan aliran darah dan sudah terjadi inflamasi Lengan tampak oedema hiperemis dan bulae (+) oedema terjadi akibat adanya gangguan vaskularisasi yang menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat, tekanan osmotik koloid menurun sehingga air, protein yang terkandung dalam vascular berpindah ke jaringan interstisial. Hiperemis terjadi akibat adanya peningkatan aliran darah pada zona ini, dimana belu terjadi kerusakan jaringan namun tubuh sudah mempersiapkan untuk mencegah terjadinya kerusakan jaringan dengan meningkatkan aliran darah pada daerah ini. Bulae (+) menandakan terjadinya perpindahan cairan dari jaringan interstisial (2nd spacing) menuju 3rd spacing di atas dermis yang selanjutnya akan membentuk bulae tersebut. Pada area kehitaman, tes pin prick (-) menandakan sudah terjadinya defisit neurologis atau kerusakan saraf perifer pada lokasi yang tersengat listrik. 6 Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : dalam batas normal Paru-paru : dalam batas normal Ekstremitas Motorik dan sensorik dalam batas normal Keluhan Utama Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pemicu Hipotesis Tersengat listrik pada telapak tangan Luka bakar kehitaman dan kering disekitarnya Energi listrik yang terkonversi menjadi energi panas dalam tubuh Tersengat listrik pada lengan bawah kanan Oedema hiperemis dan bulae (+) Energi listrik yang terkonversi menjadi energi panas dalam tubuh yang merupakan hasil penjalaran panas dari sumber yang terpajan langsung (telapak tangan) Sudah terjadi nekrosis jaringan yang termasuk dalam fase subakut dari luka bakar Derajat luka bakar tipe 2a II. Keterangan Bulae yang terbentuk akibat perpindahan cairan yang berasal dari jaringan interstisial yang mengawali terjadinya oedema PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk membantu menegakkan diagnosis, maka dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini dengan hasil: EKG : dalam batas normal 7 Laboratorium darah Hasil pemeriksaan Kadar normal Keterangan Hemoglobin 13 g/ dL 13 – 18 g/ dL normal Leukosit 10.000 5.000 – 10.000 Normal Eritrosit 4,5 juta 4,5 – 6,2 juta Normal Trombosit 250.000 150.000 – 350.000 Normal SGOT 17 U/ mL 5 – 40 U/ mL Normal SGPT 15 U/ mL 0 – 40 U/ mL Normal Creatinin 1 0,7 – 1,5 Normal Ureum 27 10 – 38 mg/ dL Normal Albumin 3,5 g/ dL 3,0 – 5,5 g/ dL Normal Globulin ? 2,0 – 3,5 - Na 138 mEq/ L 135 – 145 mEq/ L Normal K 4 3,5 – 5,2 mEq/ L Normal Hasil pemeriksaan Kadar normal keterangan Makroskopik Jernih kemerahan Jernih dan bening Abnormalitas Eritrosit (-) (-) Normal Leukosit (-) (-) Normal Myoglobin (+) (-)/ tidak terdeteksi Abnormalitas Hemoglobin (+) (-)/ tidak terdeteksi Abnormalitas Glukosa (-) (-) tidak terdeteksi Normal Laboratorium urin secara kualitatif 8 Dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium urine, terdapat abnormalitas pada hasil makroskopik yaitu warna urine jernih namun kemerahan akibat terjadinya hemolisis yang menyebakan hemoglobin terdapat dalam urine dan mewarnai urine tersebut. Terdapat myoglobin pada urine myoglobinuria yang disebabkan adanya kerusakan jaringan otot Patofisiologi Listrik tegangan tinggi DC →kontak dengan tangan →masuk ke dalam jaringan,yang resistensinya paling tinggi (tulang)→energi listrik berubah jadi energy panas→ merusak jaringan sekitar Pada Kulit →luka bakar berat karena kontak langsung Pada Otot → serat otot rusak →rhabdomyolysis →myoglobin masuk aliran darah → melewati ginjal →myoglobinuria Pada Pembuluh darah → panas merusak tunika intima →terjadi thrombosis → menyumbat aliran darah → compartment syndrome → tidak teratasi → nekrosis jaringan Pada Saraf →tahanan paling rendah →(pada kasus ini) rusak →parestesi →luka bakar berat Rhabdomyolyisis Panas → merusak sarcolemma sel otot → merusak (Na/K-ATPase) pump yang berada pada sarcolemma → gangguan keseimbangan antara kalium dan natrium → calcium ikut masuk ke dalam reticulum sarcoplasma dan mithocondria →menyebabkan hiperaktivitas dari protease dan proteolyitic enzim →enzim tersebut mendegradasi myofilaments dan merusak phospholipid membran →kebocoran isi intrasellular (myoglobin , creatinin kinase, kalium, fosfat dan asam urat) →masuk ke dalam aliran darah (plasma) 9 10 Myoglobinuria Myoglobin hasil dari kerusakan sel otot → masuk aliran darah → masuk ke ginjal → mudah melewati glomerulus → mudah di eksreksikan ke urin → myoglobinuria Bila dalam jumlah yang besar → melewati glomerulus → memasuki tubulus ginjal → berinteraksi dengan protein Tamm-Horsfall pada lumen tubuli ginjal → terpresipitasi III. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang dilakukan, kami menyimpulkan bahwa Saudara Nurdin yang berumur 17 tahun mengalami luka bakar fase subakut derajat III IV. PENATALAKSANAAN Pada fase akut dapat dilakukan pertolongan pertama untuk bantuan hidup dasar, yakni: 1. Airway, yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat tetap bernafas secara normal 2. Breathing, mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/ menit 3. Circulation, melakukan palpasi pada nadi untuk mengecek pulsasi yang pada orang normal berkisar antar 60 – 100x/ menit Dilakukan observasi ABC terus menerus sampai keadaan pasien benar-benar stabil. Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting. Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. 11 Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. 12 Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri. Terapi cairan Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam. VI. PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam Ad sanationam : Dubia Ad Bonam Ad Functionam : Dubia Ad Malam Ad Cosmeticum : Ad Malam 13 BAB III Tinjauan pustaka Histologi Musculoskeletal System Sistem Muskuloskeletal Terdiri Dari: Tulang Otot skelet Tendo Kartilago Kartilago Jaringan konektive yang bentuknya agak kaku/keras. Tersusun atas sel mesenchymal (jaringan ikat embrionik dalam mesoderm yang membentuk jaringan ikat tubuh dan pembuluh darah) dan matrix ekstraseluler berkolagen. Tulang Tersusun atas sel dan matriks ekstraseluler kolagen yang menjadi mineral melalui deposisi kalsium hydroxyapatite. Kalsium ini memberikan bentuk yang keras dan kuat pada tulang. Stretched Skeletal Muscle, Longitudinal Section Pewarnaan: HE Pada pemotongan longitudinal, bentuknya silindris. Terdapat membrana myocyti (sarcolemma). Letak nucleus di tepi, berbentuk pipih. Pada myofibrilae (area densa) terdapat: o Endomysium o Perimysium o Epimysium Discus A = garis melintang gelap. Discus I = garis melintang terang. Discus Z = garis hitam yang dapat dilihat dengan memotong discus I. 14 Skeletal Muscle, Transverse Section Pewarnaan: Orcein-anilin blue Pada pemotongan transversal bentuknya polyhedral dan warnanya abu-abu coklat. Nukleus sel otot pada permukaan sel berbentuk oval berwarna hitam. Celah antara fasciculus diisi oleh jaringan konektif longgar. Kolagen pada jaringan konektif ini berwarna biru. 15 Fibrocartilage Of Discus Intervertebralis Pewarnaan: HE Fibrokartilago banyak ditemukan di jaringan ikat padat pada kapsul sendi dan ligament. Matrix mengandung serabut kolagen kasar dan berlapis. Arah serabut kolagen pada lapisan bersilangan dengan arah serabut pada lapisan lain, sehingga seperti bulu ayam. Kartilago jenis ini tidak memiliki perikondrium. 16 Tendon Pewarnaan: HE Tendo adalah jaringan konektif yang teratur dan tersusun rapat. Tendo dibentuk oleh serabut dari kolagen. Fibroblastus (tendosit substantia intercellularis) mengandung serabut kolagen yang membentuk berkas padat sekali yang disebut fasciculus tendinosus. Fasciculus tendinosus dikelilingi jaringan ikat longgar. Fibroblastus yang mensekresikan kolagen berada pada jaringan konektif dalam bentuk inaktif. Bentuk nukleus dari fibroblastus adalah pipih. 17 Compact Bone Persiapan: digosok-tidak di cat Periosteum bagian permukaan tulang kompak. Lamella mengelilingi canalis centralis. Lamella mengandung: o Pembuluh darah o Pembuluh limfa o Saraf Pembuluh dan saraf dihubungkan oleh canalis volkman yang menembus canalis centralis. Lamella circumferentialis eksterna dibawah periosteum. Osteonum, tersusun oleh: o Lamella osteoni dengan lacuna ossea. o Osteocyte terdapat pada lacuna ossea. o Canalis centralis. o Canalis perforans (tegak lurus canalis centralis). o Canaliculi ossei (saluran halus keluar dari lacuna ossea). Lamella interstitialis, Lamella circumferentia interna. Endosteum melapisi bagian terdalam jaringan tulang hanya tampak sebagai sisa. 18 19 Electrical injury Cedera listrik adalah salah satu jenis trauma dengan patofisiologi yang agak berbeda dari trauma pada umumnya. Untuk memahami cedera listrik, diperlukan pemahaman-pemahaman tertentu listrik dasar. Arus searah (DC) Arus dalam arah yang konstan. Baterai, misalnya, memberikan energy langsung saat itu juga. arus searah tegangan tinggi digunakan sebagai alat untuk transmisi sebagian besar tenaga listrik. Alternating current (AC) adalah arus listrik yang membalikkan arahnya secara teratur. Setiap interval gerak maju-mundur disebut siklus. Gelombang sirkuit listrik AC adalah gelombang sinus, karena gelombang ini menghasilkan energy dalam transmisi paling efisien , tetapi, pada saat yang sama, juga lebih berbahaya daripada DC. Volt adalah satuan gaya gerak listrik atau tekanan yang menyebabkan arus mengalir. Sengatan listrik yang kebanyakan berasal dari sumber tegangan yang konstan, yaitu yang voltasenya tidak berubah dari waktu ke waktu. Penggunaan tegangan lebih mengarah ke transmisi yang lebih efisien daya, sehingga itu menguntungkan selama transmisi sejumlah besar kekuatan untuk mendistribusikan power dengan tegangan yang sangat tinggi (kadang-kadang setinggi ratusan kilovolt). Namun, tegangan tinggi juga memiliki kekurangan, yang utama adalah bahaya meningkat menjadi siapa pun yang datang ke dalam kontak dengan mereka, isolasi tambahan yang diperlukan, dan kesulitan meningkat dalam menangani aman mereka. Ampere adalah suatu satuan arus listrik. Lebih tepatnya, itu adalah aliran sejumlah elektron per detik. Ohm adalah suatu satuan hambatan listrik. Konduktansi didefinisikan sebagai 1/resistance (yaitu, invers perlawanan). Pada ketahanan suatu material arus tergantung pada sifat fisik dan kimia dari material. Jumlah arus yang sering menentukan besarnya cedera. Hukum Ohm menyatakan bahwa arus berbanding lurus dengan tegangan dan berbanding 20 terbalik dengan resistensi (I = V / R) dan dapat berguna untuk menghitung arus selama sengatan listrik. Panas yang dihasilkan dalam bahan akibat arus ditentukan oleh kekuatan listrik yang masuk. Watt adalah unit tenaga listrik yang disampaikan ketika arus 1 ampere melalui 1 ohm selama 1 detik. Power adalah sama dengan tegangan dikalikan dengan arus (P = VxI). Energi didefinisikan dalam istilah sebuah watt kedua. Satu watt-kedua adalah sama dengan 1 joule. Satu watt daya yang disampaikan selama 1 detik menghasilkan 0,24 kalori panas. Patofisiologi Mekanisme utama akibat luka listrik adalah sebagai berikut: 1. Energi listrik menyebabkan kerusakan jaringan langsung, mengubah potensial sel membran istirahat, dan tetany memunculkan otot. 2. Konversi energi listrik menjadi energi panas, menyebabkan kerusakan jaringan besar dan nekrosis coagulative. 3. cedera mekanis dengan trauma langsung akibat jatuh atau kontraksi otot kekerasan. Faktor-faktor yang menentukan derajat cedera termasuk besarnya energi yang disampaikan, resistensi dari jaringan yang kontak dengan arus listrik, jenis arus, jalur arus, dan lamanya kontak. Efek sistemik dan kerusakan jaringan secara langsung proporsional dengan besarnya arus yang. Jumlah arus (ampere) secara langsung berhubungan dengan tegangan dan berbanding terbalik dengan perlawanan, sebagaimana ditentukan oleh hukum Ohm (I = V / R, dimana I = arus, V = tegangan, R = resistansi). Dari parameter yang dijelaskan oleh hukum Ohm, tegangan biasanya dapat ditentukan dan digunakan untuk mengukur besarnya potensi pemaparan saat ini dan besarnya cedera yang disebabkan. Sengatan listrik diklasifikasikan sebagai tegangan tinggi (> 1000 volt) atau tegangan rendah (<1000 volt). Sebagai aturan umum, tegangan tinggi dikaitkan dengan morbiditas dan kematian yang lebih besar, meskipun cedera fatal dapat terjadi pada tegangan rendah. AC secara substansial lebih berbahaya daripada DC. Kontak dengan AC dapat menyebabkan kontraksi otot yang berakhir pada tetani otot. Otot dada tetany melibatkan 21 diafragma dan otot interkostal dapat mengakibatkan kegagalan pernapasan. Sifat pengulangan dari AC meningkatan kemungkinan pengiriman arus ke miokardium yang dapat memicu fibrilasi ventrikel. Sebaliknya, DC biasanya menyebabkan kontraksi otot tunggal , sering menyebabkan korban terlempar jauh dari sumber listrik tersebut. Petir adalah arus searah besar yang berlangsung dari 1 / 10 sampai 1 / 1000 per detik, tetapi sering telah tegangan yang melebihi 10 juta volt. Tubuh memiliki tahanan yang berbeda-beda. Secara umum, jaringan dengan cairan yang tinggi dan mengandung banyak elektrolit mampu mengkonduksi listrik lebih baik. Tulang memiliki tahanan paling tinggi. Sedangkan jaringan saraf memiliki tahanan paling rendah, dan bersama-sama dengan pembuluh darah, otot, dan selaput lender juga memiliki tahanan yang rendah terhadap listrik. Kulit memberikan tahanan “intermediate” dan merupakan faktor yang paling penting menghambat aliran arus. Kulit adalah resistor utama terhadap arus listrik, dan derajat resistensi ditentukan oleh ketebalan dan kelembaban. Ini bervariasi dari 1000 ohm untuk kulit tipis lembab untuk beberapa ribu ohm untuk kulit kapalan kering. Jalur arus menentukan jaringan yang berisiko dan apa jenis cedera yang dihasilkan. Arus listrik yang melewati kepala atau dada lebih mungkin menghasilkan luka fatal. Arus transthoracic dapat menyebabkan aritmia fatal, kerusakan jantung langsung, atau pernapasan. Transcranial arus dapat menyebabkan cedera otak langsung, kejang, pernapasan, dan kelumpuhan. Hasil cedera Electrothermal jaringan edema jaringan, sehingga pengembangan sindrom kompartemen dapat terjadi dalam kompartemen tubuh. kaki ini adalah situs yang paling sering terlibat untuk pengembangan sindrom kompartemen Jenis Luka Bakar LIstrik Direct contact : Arus masuk melewati tubuh, menyebabkan panas menyebabkan “electrothermal burns”. Luka jenis biasanya terdapat titil kontak sumber dan titik arus keluar. 22 Electrical arc : biasa disebut arus pendek. Bunga api yang terpancar antara objek listrik yang memeiliki potensi berbeda ketika bersentuhan langsung. Lalu arus juga masuk ke dalam tubuh. Flame :biasanya disebabkan karena pakaian yang terbakar akibat electrothermal burns atau electrical arc sehingga kulit terbakar karena kontak dengan api langsung yang berasal dari pakaian yang terbakar Flash : ketika panas dari electrical arc bersentuhan langsung dengan tubuh, akan menyebabkan luka bakar. Namun pada flash, arus tidak masuk kedalam tubuh. Rhabdomyolisis Definisi Rhabdomyolysis adalah sindrom yang disebabkan oleh cedera pada otot rangka dan melibatkan kebocoran cairan intraseluler dalam jumlah besar ke dalam plasma. Hal ini diterjemahkan menjadi "penghancuran otot rangka" dan merupakan hasil akhir dari berbagai proses yang perubahan dan perusakkan. Pada orang dewasa, rhabdomyolysis mempunyai 3 ciri khas yaitu kelemahan otot,myalgia dan urin yang berwarna kecoklatan gelap. Namun ketiga karakter ini terkadang jarang muncul bersamaan. Patofisiologi Rhabdomyolysis disebabkan oleh banyak etiologi namun pada dasarnya ini merupakan dari kerusakan pada sarcolemma dan pelepasan komponen intraseluler sel otot. Mekanisme kerusakan dalam rhabdomyolysis mencakup kerusakan membrane sel,hipoksia sel otot, deplesi ATP dan gangguan elektrolit pada pompa natrium-kalium. Sarcolemma merupakan selaput tipis yang membungkus serat otot lurik, disana terdapat banyak pompa yang mengatur gradient elektrokima seluler. Konsentrasi natrium intraseluler biasanya dijaga pada 10 mEq/L oleh pompa natrium-kalium adenosine triphosphatase (Na/KATPase) yang terletak di sarcolemma tersebut. Pompa Na/K-ATPase secara memompa natrium dari dalam sel ke luar sel. Akibatnya bagian dalam sel lebih negative daripada bagian luar sel. Gradient ini menarik natrium ke dalam sel sebagai pergantian dari keluarnya kalsium, melalui mekanisme protein carrier. Selain itu, pertukaran kalsium secara aktif juga terjadi, yaitu kalsium masuk kedalam 23 sarkoplasmic reticulum dan mitokondria. Pompa Na/K-ATPase ini bekerja menggunakan ATP (energy) Bila, ada gangguan dari fungsi pompa NA/K-ATPase ini yang bisa disebabkan oleh kerusakan membran sel atau kurangnya energy, keseimbangan komposisi elektrolit. Sehingga terjadi peningkatan kalsium intraseluler. Peningkatan kalsium dalam sel ini akan mengakibatkan hiperaktivitas dari protease dan enzim proteolitik dan memacu terbentuknya radikal bebas oksigen. Enzim-enzim tersebut dapat mendegradasi myofilamen dan merusak membrane fosfolipid dari sel sehingga terjadi kebocoran cairan intraseluler ke dalam plasma. Cairan ini terdiri dari kalium,fosfat,creatinin kinase, asam urat dan myoglobin. Cairan intrasel ini juga dapat terakumulasi pada jaringan otot sekitarnya. Etiologi Rhabdomyolysis mungkin terjadi setelah peristiwa traumatis, termasuk yang berikut: 1. trauma tumpul 24 2. Cedera listrik tegangan tinggi 3. Luka bakar Rhabdomyolysis mungkin terjadi setelah aktivitas otot yang berlebihan, seperti berikut: 1. Sporadis berat latihan (misalnya, maraton, jongkok, push-up, sit-up) 2. Status epilepticus 3. Status asthmaticus 4. Psikosis akut Rhabdomyolysis Toksin-dimediasi dapat dihasilkan dari penyalahgunaan zat. Myoglobinuria Definisi Myogolbinuria, diartikan dari kata pembentuknya yaitu terdapatnya myoglobin di dalam urin. Myoglobinuria biasanya merupakan akibat dari rhobdomyolysis yaitu perusakan sel otot. Semua proses yang mengganggu penyimpanan atau penggunaan energy oleh sel otot dapat menyebabkan myoglobinuria. Patofisiologi Mioglobin dilepaskan dari jaringan otot oleh kerusakan sel dan perubahan dalam permeabilitas membran sel otot rangka. Dalam kondisi normal, pompa natrium kalium ATPase mempertahankan kandungan natrium sangat rendah intraselular. Saluran natriumkalsium terpisah maka berfungsi untuk memompa tambahan natrium ke dalam sel dalam pertukaran untuk ekstrusi kalsium dari sel. Selain itu, sebagian kalsium intraseluler biasanya diasingkan dalam organel. Kerusakan pada sel-sel otot mengganggu dengan kedua mekanisme, yang menyebabkan peningkatan kalsium terionisasi bebas dalam sitoplasma. Kalsium intraseluler tinggi mengaktifkan enzim kalsium yang lebih banyak tergantung memecah membran sel, menyebabkan pelepasan isi intraselular seperti mioglobin dan creatine kinase ke sirkulasi. Sebuah model dari domain heliks dari mioglobin ditampilkan pada gambar di bawah. 25 Mioglobin adalah, gelap-merah-17,8 kDa, protein heme monomer yang mengandung zat besi dalam bentuk ferro (Fe +2). Hal ini mudah disaring oleh glomerulus dan cepat diekskresikan ke dalam urin. Ketika jumlah besar mioglobin memasuki lumen tubulus ginjal, berinteraksi dengan protein Tamm-Horsfall dan terpresipitasi, proses ini dibantu dengan keasaman urin. obstruksi tubulus terutama terjadi pada tingkat tubulus distal. Selain itu, spesies oksigen reaktif yang dihasilkan oleh kerusakan baik otot dan sel-sel epitel ginjal yang mempromosikan oksidasi oksida besi untuk oksida besi (Fe +3), sehingga menghasilkan radikal hidroksil. Baik gugus heme dan radikal bebas hidroksil besi bisa menyebabkan mediator kritis dan bersifat toksis tubulus langsung, yang terutama terjadi di tubulus proksimal. Dengan demikian, terjadi pengendapan mioglobin dalam tubulus ginjal dengan obstruksi sekunder dan keracunan tubular, atau keduanya merupakan penyebab utama untuk cedera ginjal akut selama myoglobinuria. 26 Syndrome Kompartemen Syndrome kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial pada kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan. Patofisiologi sindrom kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler dan nekrosis jaringan lokal akibat hipoksia. Ketika tekanan dalam kompartemen melebihi tekanan darah dalam kapiler dan menyebabkan kapiler kolaps. Pertama-tama sel akan mengalami oedem, kemudian sel akan berhenti melepaskan zat-zat kimia sehingga menyebabkan terjadi oedem lebih lanjut dan menyebabkan tekanan meningkat.Aliran darah yang melewati kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti. Terjadinya hipoksia menyebabkan sel-sel akan melepaskan substansi vasoaktif yang meningkatkan permeabilitas endotel.Dalam kapiler-kapiler terjadi kehilangan cairan sehingga terjadi peningkatan tekanan jaringan dan memperberat kerusakan disekitar jaringan dan jaringan otot mengalami nekrosis. Gejala klinis yang umum ditemukan pada sindroma kompartemen meliputi : 1. Pain : Nyeri pada pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena. 2. Pallor : Kulit terasa dingin jika di palpasi, warna kulit biasanya pucat. 3. Parestesia : Biasanya terasa panas dan gatal pada daerah lesi. 4. Paralisis : Diawali dengan ketidakmampuan untuk menggerakkan sendi. 5. Pulselesness : Berkurang atau hilangnya denyut nadi akibat adanya gangguan perfusi arterial. Penatalaksanaan Terapi Bedah Fasciotomi dilakukan jika tekanan intrakompartemen mencapai > 30 mmHg. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Jika tekanannya < 30 mm Hg maka cukup diobservasi dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya. Kalau keadaan membaik, evaluasi terus dilakukan hingga fase berbahaya terlewati. Akan tetapi jika memburuk maka segera lakukan fasciotomi. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. 27 Terdapat dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisi ganda.Insisi ganda lebih sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena. Terapi non-bedah Pemilihan terapi ini adalah jika diagnosa kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Yaitu dengan cara : Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemia Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. Manitol dapat mereduksi edema seluler, dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi sel otot yang nekrosis. Klasifikasi Luka Bakar Luka bakar derajat 1 (superficial burns) - Hanya mengenai epidermis - Kering dan kemerahan - Nyeri tekan dan sakit - Diraba terasa hangat - Edema dapat terjadi, tapi tidak terdapat bula - Pucat - Biasanya sembuh dalam waktu 7 hari 28 Gambar luka bakar Superficial burns (derajat 1) Luka bakar derajat 2 - Mengenai epidermis dan dermis - Lembab dan berkilau - Merah muda kemerahan - Menyakitkan (saraf-saraf teriritasi) - Tidak semua ada bula - Dibagi 2: 1. Derajat 2 (superficial dermal burns) - Mengenai epidermis dan 1/3 dermis - Merah ke merah mudaan - Basah - Bula dengan dinding tipis dan berisi cairan - Ringan atau sampai ukuran sedang edema - Sangat menyakitkan - Sembuh spontan dalam waktu 2 minggu - Minimal jaringan parut 29 Gambar luka bakar Superficial dermal burns (derajat 2) 2. Derajat 2 (deep dermal burns) - Mengenai epidermis dan 2/3 dermis - Belang: merah, merah muda atau putih - Lembab - Tidak ada bula - Ukuran sedang edema - Menyakitkan, tapi biasanya tidak parah (saraf-saraf sudah rusak) - Sembuh spontan dalam waktu 2-6 minggu - Jaringan parut yang besar - Bisa eksisi jaringan nekrotik dan transplantasi kulit Gambar luka bakar Deep dermal burns (derajat 2) 30 Luka bakar derajat 3 (full-thickness burns) - Mengenai keseluruhan epidermis dan dermis - Kering, keras, dan kaku - Eschar + (keras dan kaku) - Merah, putih, kuning, coklat, atau hitam - Edema berat - Tidak sakit dan tidak sensitif (saraf-saraf rusak semua) - Tidak ada bula - Penyembuhan tidak spontan - Eksisi jaringan luka dan transplantasi kulit Gambar luka bakar Full-Thickness burns (derajat 3) Sering tidak mudah untuk menentukan kedalaman luka bakar pada fase akut. Beberapa luka bakar derajat 2 akan berubah menjadi luka bakar derajat 3 karena infeksi. Oleh karena itu, jika meragukan disebut luka bakar derajat 3. 31 DAFTAR PUSTAKA 1. Wedro Benjamin. Rhabdomyolysis. Available at : http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=105056&pf=3&page=1. Accessed on : 13 April 2011. Updated on : 9 Februari 2011. 2. Devarajan Prasad. Myoglobinuria. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/982711-overview#showall. Accessed on: 13 Aoril 2011. Updated on : 4 januari 2010. 3. Cushing Tracy. Electrical injuries in emergency medicine. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/770179-clinical#showall. Accessed on : 14 april 2011. Updated on : 12 April 2010. 4. Nabili Siamak. Rhabdomyolysis. Available at : http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=99154&pf=3&page=1. Accessed on : 14 April 2011. Updated on 8 April 2009. 5. Daley Brian. Electrical Injuries. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/433682-overview#showall. Accessed on: 14 April 2011. Udpated on : 12 Juni 2008. 6. Craig Sandy. Rhabdomyolysis in Emergency Medicine. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/827738-overview#showall. Accessed on : 13 april 2011. Updated on : 6 Desember 2010 32
