pelaporan insiden

PELAPORAN INSIDEN
PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien
Tujuan Incident Report
Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa
ada risiko/keadaan yang mengancam terjadinya
klaim
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
• sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
• Kondisi potensial terjadi cedera
• Kejadian nyaris terjadi cedera
• kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
• Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian /insiden
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Tujuan Khusus :
1)Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2)KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi RS lain
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
Laporan Insiden Internal dan Laporan
Inseden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera
(KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
JENIS INSIDEN
1.
2.
3.
4.
5.
KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
KEJADIAN TIDAK CEDERA
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera
KEJADIAN NYARIS CEDERA
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
KONDISI POTENSIAL CEDERA
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
Rumah Sakit ..................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)
I.
DATA PASIEN
Umur *:  0-1 bulan
 > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun
 > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun
 > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki
 Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi
 Asuransi Swasta
 ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
 JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS
: ………………………... Jam : ………………………...........................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : .....................................................
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tipe Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC
(Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD
(Adverse Event)
5.
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain : ........................................................................................... (sebutkan)
6.
Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
7.
Insiden menyangkut:  Pasien R. Inap
 Pasien R. Jalan
 Pendamping pasien / keluarga
 Pasien UGD
 Lain-lain
8. Tempat Insiden Lokasi kejadian :
…………………..................................................................................................................................................
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi :
.....................................................................................................................................................................
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab :
.....................................................................................................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
...................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ............................................................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya : .............................................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya
 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
...............................................................................................................................................................................
Pembuat Laporan
: …………………………….
Penerima Laporan
: …………………………….
Paraf
: …………………………….
Paraf
:……………………………..
Tgl Terima
: …………………………….
Tgl. Lapor
: …………………………….
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU
 HIJAU
 KUNING
NB. * = pilih satu jawaban.
 MERAH
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS (INTERNAL)
1.
2.
3.
4.
Apabila terjadi Insiden di RS wajib ditangani terlebih
dahulu untuk mengurangi dampak
Buat laporan insiden dengan mengisi Form laporan Insiden
(paling lambat 2x24 jam) dan diserahkan kepada atasan
langsung misalnya Karu (form slide 34-36)
Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan
dalam BRM  hanya boleh disimpan oleh Tim KPRS
Atasan melakukan Grading :
– Bila grade biru dan hijau Ka. Ru/ Ka.Unit Kerja melakukan investigasi sederhana
– Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KPRS
5. Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang
telah diisi dan diteruskan ke Tim KPRS (Biru: 1 minggu,
Hijau: 2 minggu)
6. Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan
melakukan re-grading
–
Bila grade menjadi kuning/ merah, dilakukan AAM (RCA) maksimal 45 hari.
7. Hasil Analisa Investigasi sederhana dan RCA dilaporkan
kepada Direksi dan diumpanbalikkan ke unit kerja terkait
sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan
Laporan Insiden Eksternal
(panduan e-report)
• Akses website KKPRS yaitu : http://www. buk.depkes.go.id
• Klik Banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan
yaitu: username dan password
– Username yaitu kode Registrasi RS
– Password yaitu password yang diberikan oleh Kementerian
Kesehatan (RS dapat mengajukan permintaan pw dengan surat
resmi ke Kemkes)
• Entry Data
***TIPE INSIDEN
No
1
Tipe Insiden
Administrasi Klinik
Sub Tipe
a. Proses
i.
Serah Terima
ii.
Perjanjian
iii. Daftar Tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v.
Admisi
vi. Keluar / Pulang dari Rawat Inap/ RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of Care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x.
Pembagian Tugas
xi. Respons terhadap Kegawatdaruratan
b. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
v.
2
Proses / Prosedur Klinis
a. Proses
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
b. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
Tidak Performance ketika dibutuhkan / indikasi
Tidak Lengkap / Inadekuat
Tidak tersedia
Salah Pasien
Salah Proses / Pelayanan
Skreening / Pencegahan / MCU
Diagnosis / Assessment
Prosedur / Pengobatan / Intervensi
General Care / Manajemen
Test / Investigasi
Spesimen / Hasil
Belum dipulangkan
Tdk Performance ketika dibutuhkan / indikasi
Tidak lengkap / Inadekuat
Tidak tersedia
Salah Pasien
Salah Proses / Pengobatan / Prosedur
Salah Bagian tubuh / sisi
***TIPE INSIDEN
No
3
Tipe Insiden
Dokumentasi
Sub Tipe
a. Dokumen yg terkait
Order / Permintaan
Chart / Rekam Medik / Assessment / Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v.
Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP / Guidelines
vi. Label / Sticker / Identifikasi Bands / Kartu
vii. Surat / e-mail / Rekaman Komunikasi
viii. Laporan / Hasil / Images
i.
ii.
b. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
4
Infeksi Nosokomial
a. Tipe Organisme
i.
b. Tipe / Bagian Infeksi
i.
Dokumen Hilang / Tdk tersedia
Terlambat mengakses dokumen
Salah dokumen / salah orang
Tdk jelas / Membingungkan / Illegible / Informasi dalam
dokumen tdk lengkap
Bakteri
ii.
Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v.
Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (Partikel Protein yg infeksious)
viii. Organisme tdk teridentifikasi
Bloodstream
ii.
Bagian yg dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v.
Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain / Tube drain
viii. Jaringan lunak
***TIPE INSIDEN
No
5
Tipe Insiden
Medikasi/ Cairan Infus
Sub Tipe
a. Medikasi / Cairan Infus terkait
i.
ii.
b. Proses Penggunaan Cairan Infus terkait
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
c. Masalah
Daftar Medikasi
Daftar Cairan Infus
Peresepan
Persiapan Dispensing
Pemaketan
Pengantaran
Pemberian
Supply / Pesan
Penyimpanan
Monitoring
Salah Pasien
Salah Obat
III.
Salah Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi
IV.
Salah Formulasi/ Presentasi
V.
Salah rute pemberian
VI.
Salah Jumlah/ Kuantitas
VII. Salah Dispensing Label/ Instruksi
VIII. Kontra Indikasi
IX.
Salah Penyimpanan
X.
Ommited Medicine or Dose
XI.
Obat Kadaluarsa
XII. Adverse Drug Reaction (reaksi Efek Samping Obat)
I.
II.
6
Transfusi Darah/ Produk Darah
a. Transfusi Darah
i.
ii.
iii.
iv.
b. Proses Transfusi Darah/ Produk Darah
Terkait
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Produk Selular
Faktor Pembekuan (Clothing)
Albumin/ Plasma Protein
Imunoglobulin
Test Pre Transfusi
Peresepan
Persiapan/ Dispensing
Pengantaran
Pemberian
***TIPE INSIDEN
No
Tipe Insiden
Sub Tipe
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan
c. Masalah
i.
ii.
7
Nutrisi
a. Nutrisi yg terkait
i.
ii.
b. Proses Nutrisi
Salah Pasien
Salah Darah / Produk Darah
Diet Umum
Diet Khusus
Peresepan / Permintaan
Persiapan / Manufactur / Proses Memasak
iii. Suply / Order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
i.
ii.
c. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
8
Oksigen
Salah Pasien
Salah Diet
Salah Jumlah
Salah Frekuensi
Salah Konsistensi
Salah Penyimpanan
a. O2 / Gas terkait
Daftar O2 / Gas terkait
b. Proses Penggunaan O2 / Gas
i.
Label silinder / warna kode / index pin
Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / Order
vi. Penyimpanan
ii.
***TIPE INSIDEN
No
Tipe Insiden
Sub Tipe
c. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
9
Alat Medis / Alat Kesehatan
a. Tipe Alat Medis / Alat Kesehatan
Daftar Alat medis/ Alat kesehatan
b. Masalah
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
10
Perilaku
Salah Pasien
Salah Gas
Salah rate / flow/ konsentrasi
Salah Mode pengantaran
Kontraindikasi
Salah Penyimpanan
Gagal Pemberian
Kontaminasi
a. Perilaku Pasien
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
b.Agression
Pemaketan tidak baik
Ketidak tersediaan
Inapropriate for task
Tidak bersih / tidak steril
Kegagalan / Malfungsi
Dislodgement / Miskoneksi / Removal
User error
Tidak kooperatif
Tidak Pantas / Sikap bermusuhan / Kasar
Berisiko / Sembrono / Berbahaya
Masalah dg penggunaan substansi / Abuse
Mengganggu
Diskriminatif / berprasangka
Berkeliaran / melarikan diri
Sengaja Mencederai diri, bunuh diri
Agresi Verbal
Kekerasan Fisik
iii. Kekerasan Seksual
iv. Kekerasan thd mayat
v. Ancaman nyawa
i.
ii.
***TIPE INSIDEN
No
11
Tipe Insiden
Jatuh
Sub Tipe
a. Tipe jatuh
Tersandung
Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan
i.
ii.
b. Keterlibatan saat jatuh
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
12
Kecelakaan
a. Benturan tumpul
i.
ii.
iii.
iv.
b. Serangan Tajam / tusukan
i.
ii.
iii.
iv.
c. Kejadian mekanik lain
i.
ii.
Velbed
Tempat tidur
Kursi
Strecher
Toilet
Peralatan terapi
Tangga
Dibawa / dibantu orang lain
Kontak dg benda / binatang
Kontak dg orang
Hancur, remuk
Gesekan kasar
Cakaran, sayatan
Tusukan
Gigitan, sengatan
Serangan tajam lainnya
Benturan akibat ledakan bom
Kontak dg mesin
d. Peristiwa mekanik lain
e. Mekanisme Panas
i.
ii.
f. Ancaman pada pernafasan
Panas yg berlebihan
Dingin yg berlebihan
Ancaman Mekanik Pernafasan
Tenggelam / hampir tenggelam
iii. Pembatasan O2 - kekurangan tempat
iv. Confinement to O2 - Deficient Place
i.
ii.
g. Paparan Bhn Kimia / Subst. lain
i.
ii.
Keracunan Bhn.Kimia / Subst.lain
Bahan Kimia korosif
***TIPE INSIDEN
No
Tipe Insiden
Sub Tipe
h. Mekanisme spesifik yg lain menyebabkan cedera
i.
Paparan listrik / radiasi
ii. Paparan Suara / getaran
iii. Peparan Tek. Udara
iv. Paparan Gravitasi rendah
i. Paparan krn dampak cuaca
13
Infrastruktur / bangunan / benda
Lain yg terpasang tetap
a. Keterlibatan Struktur / Bangunan
i.
Daftar Struktur
ii. Daftar bangunan
iii. Daftar Furniture
b. Masalah
i. Inadekuat
ii. Damaged / Faulty / Worn
14
Resource / manajemen organisasi
a. Beban Kerja / Manajemen yg berlebihan
b. Ketersediaa / keadekuatan tt / Pelayanan
c. SDM
d. Ketersediaan / Keadekuatan Staf
e. Organisasi
f. Protokol / Kebijakan / SOP/ Guideline
g. Ketersediaan / Adequacy
15
Laboratorium / Patologi
a. Pengambilan / Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi / Validasi
g. Hasil
****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
1. EKSTERNAL / Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain
2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Organisasi & Manajemen
Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan
Tujuan
Tujuan & Misi, Penyusunan Fungs manajemen, Kontrak servis,
sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur
& kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen
K3, Quality Improvement
Administrasi
Sistem Administrasi
Budaya keselamatan
Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM
Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda,
beban kerja yg optimal
Diklat
Manajemen training /pelatihan /refreshing
Disain dan bangunan
Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas
Lingkungan
Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar
Ruangan
Peralatan / Sarana /
Prasarana
Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan,
Fungsionalitas, Disain & penggunaan serta maintenance alat
****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR
4. FAKTOR TIM
KOMPONEN
Supervisi & Konsultasi
SUB KOMPONEN
a.
b.
Konsistensi
a.
b.
Kepemimpinan & tanggung jawab
a.
b.
5. FAKTOR PETUGAS
Kesamaan tugas antar profesi
Kesamaan tugas antar staf yg setingkat
Kepemimpinan efektif
Job Desc. jelas
Respons thd insiden
Dukungan peer group stlh insiden
Kompetensi
a.
b.
Stressor fisik dan mental
a.
b.
c.
6. FAKTOR TUGAS
Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
Cepat tanggap
Ketersediaan SOP
a.
b.
c.
d.
Ketersediaan & Akurasi hasil tes
a.
b.
Verifikasi kualifikasi
Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan
Motivasi
Stressor Mental : efek beban kerja = beban mental
Stressor Fisik : efek beban kerja = gangguan fisik
Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
Ketersediaan SOP
Kualitas Informasi
Prosedur Investigasi
Tes tdk dilakukan
Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes
Faktor Penunjang dlm validasi alat
medis
a.
Disain Tugas
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
b.
Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
Kalibrasi
****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR
7. FAKTOR PASIEN
KOMPONEN
SUB KOMPONEN
Kondisi
Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi
Personal
a.
b.
c.
d.
Pengobatan
Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan
Riwayat
a.
b.
c.
8. FAKTOR KOMUNIKASI
Hubungan yg baik
Komunikasi Verbal
a.
c.
d.
Komunikasi tertulis
1. Jangka Pendek
2. Jangka Menengah
3. Jangka Panjang
Riwayat Medis
Riwayat Kepribadian
Riwayat Emosi
Hub. Staf dan Pasien
b.
Rekomendasi / Solusi:
Kepribadian
Bahasa
Kondisi Sosial
Keluarga
Komunikasi antar staf junior dan senior
Komunikasi antar profesi
Komunikasi antar staf dan pasien
Komunikasi antar Unit departemen
Ketidak lengkapan informasi
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
• Merupakan metode analisis kualitatif  utk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas
Tingkat
Resiko
Deskripsi
1
Tdk
signifikan
2
Minor
3
Moderate
4
Mayor
5
Katastrofik
Dampak
Tidak ada cedera
Cedera ringan, mis: luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg
memperpanjang perawatan
Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
• Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui  masukkan dalam tabel
matriks Grading risiko utuk menghitung
skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko
Level
Frekuensi
1
Jarang
2
Tidak biasa
3
Kadang-kadang
4
Kemungkinan
5
Sering
Kejadian aktual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko
1. Tetapkan frekuensi
2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skala Prioritas Bands Risiko:
biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat tinggi/ extreme)
** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg
akan dilakukan :
biru dan hijau,
 investigasi sederhana
kuning dan merah  investigasi komprehensif/ RCA
Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan
Matriks Grading Risiko
Probabilitas
Tdk Signifikan
(1)
Minor
(2)
Moderat
(3)
Mayor
(4)
Katastrofik
(5)
Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan)
(5)
moderate
moderate
Tinggi
extreme
extreme
Sering terjadi ( beberapa kali terjadi )
(4)
moderate
moderate
Tinggi
extreme
extreme
Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun)
(3)
rendah
moderate
Tinggi
extreme
extreme
Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun
(2)
rendah
rendah
Moderate
Tinggi
extreme
Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun)
(1)
rendah
rendah
Moderate
Tinggi
extreme
***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
Level
Tindakan
Extreme
(sangat tinggi)
Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direksi
High (tinggi)
Moderate
(sedang)
Rendah (Low)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu.
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
thd biaya dan kelola klinis
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu.
Diselesaikan dengan Prosedur rutin