keselamatan pasien

KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
dr. Among Wibowo, M.Kes, Sp.S.
Komite Manajemen Resiko
dan Keselamatan Pasien
RSUD ULIN BANJARMASIN
Workshop Keselamatan Pasien Di RS.
Banjarmasin , 21 – 23 Maret 2017
PENDAHULUAN
• Rumah Sakit merupakan tempat kerja yang
penuh dengan resiko  Resiko klinis, resiko
biaya, resiko manajemen dll
• Saat ini RS tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan kualitas pelayanan saja, tp
diharuskan juga utk menjaga keselamatan
pasien secara konsisten dan
berkesinambungan
PELAYANAN
KESEHATAN
TINDAKAN
MEDIS
 Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko.
 Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar  potensial
bagi terjadinya kesalahan medis.
 Dalam kenyataannya masalah medical error 
mencerminkan fenomena gunung es  terdeteksi
umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak
dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.
MENGAPA PATIENT SAFETY
PENTING?
 Isu kesehatan global yang serius
 Patient Centeredness
 Tidak boleh ada pasien  menderita cedera 
yang dapat dicegah
 Medical error  meningkatkan biaya atas
kesehatan
 Tuntutan kasus malpraktek  meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan
 Mencegah konflik (blamming) antara
dokter/petugas kesehatan/pasien
REGULATORY FRAMEWORK
For Patient Safety
Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
DASAR HUKUM
Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/ VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Keselamatan Pasien Dalam UU
No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
RS  diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PATIENT SAFETY
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS)
Suatu sistem membuat asuhan pasien lebih aman.
Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan
dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
TUJUAN PATIENT SAFETY
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) Di Rumah Sakit.
4. Terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan.
SOLUSI KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan
Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
STANDAR AKREDITASI NASIONAL VERSI
2012
Merupakan upaya Kementerian Kesehatan
menyediakan suatu perangkat yg
mendorong RS senantiasa meningkatkan
mutu & keamanan pelayanan. Dengan
penekanan bahwa akreditasi adalah suatu
proses belajar, maka RS di stimulasi
melakukan perbaikan yg berkelanjutan &
terus menerus
AKREDITASI RS VERSI 2012
KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RUMAH
SAKIT
• AKES KE
PELAYANAN DAN
KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
• HAK PASIEN DAN
KELUARGA (HPK)
• ASESMEN PASIEN
(AP)
• PELAYANAN PASIEN
(PP)
• PELAYANAN
ANESTESI DAN
BEDAH (PAB)
• MANAJEMEN
PENGGUNAAN
OBAT (MPO)
• PENDIDIKAN
PASIEN DAN
KELUARGA (PPK)
• PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
• PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
• TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN
(TKP)
• MANAJEMEN
FASILITAS DAN
KESELAMATAN
(MFK)
• KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF
(KPS)
• MANAJEMEN
KOMUNIKASI DAN
INFORMASI (MKI)
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
• KETEPATAN
IDENTIFIKASI
PASIEN
• PENINGKATAN
KOMUNIKASI YANG
EFEKTIF
• PENINGKATAN
KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DI
WASPADAI
• KEPASTIAN TEPAT
LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT
PASIEN OPERASI
• PENGURANGAN
RISIKO INFEKSI
TERKAIT
PELAYANAN
KESEHATAN
• PENGURANGAN
RISIKO PASIEN
JATUH
SASARAN MILENIUM
DEVELOPMENT GOALS
• PENURUNAN
ANGKA KEMATIAN
BAYI DAN
PENINGKATAN
KESEHATAN IBU
• PENURUNAN
ANGKA KESAKITAN
HIV/AIDS
• PENURUNAN
ANGKA KESAKITAN
TB.
1. Memberikan informasi/instruksi secara lengkap dan
jelas tanpa memakai singkatan yang tidak
baku/standar.
2. Melakukan Read Back terhadap informasi/instruksi
yang diterima secara lisan maupun melalui telepon
atau melaporkan hasil pemeriksaan penting yang
membutuhkan verifikasi oleh penerima informasi
3. Standarisasi Singkatan, Akronim, Simbol yang berlaku
di Rumah sakit.
4. Memberlakukan Standar Komunikasi pada saat
Operan/Hand Over Comunication.
5. Meningkatkan ketepatan membuat Laporan.
READ BACK
Sistim
Identifikasi
pengelolaan
risiko
Pelaporan
analisis insiden
Kemampuan
belajar dari
insiden/tindak
lanjut
Implementasis
solusi
Asesmen risiko
Pelaporan
Insiden
Sentinel
KTD
KNC
KTC
KPC
Minimalisasi risiko
MELZA-KARS
Mencegah cedera
karena Kesalahan
 Melakukan
 Tidak melakukan
tindakan
METODE PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD ULIN
• KELENGKAPAN DOKUMEN
- KEBIJAKAN , PROGRAM, PANDUAN, SOP
• LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• LAPORAN BULANAN IKP
• PERTEMUAN RUTIN, UNDANGAN, ABSENSI,
NOTULEN, FOTO DOKUMENTASI
• RCA
• FMEA
Permenkes tentang keselamatan pasien
SK Direktur tentang
Standar Keselamatan Pasien
SK Direktur tentang
Program Mutu dan Keselamatan Pasien
SK Direktur tentang
Komite KMRKP RSUD Ulin
Keanggotaan Komite KMRKP
SOP Insiden Keselamatan Pasien
KNC
Panduan Sasaran Keselamatan Pasien
BUKU SAKU
FORMULIR LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
FORM PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU dan KESELAMATAN PASIEN
RSUD ULIN BANJARMASIN
BULAN: ................................
Kejadian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KTD
KNC
Sentinel
Event
Keterangan:
1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh keselahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
2.KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena “keberuntungan” karena
pencehagan atau peringanan.
3.Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
Undangan rapat keselamatan pasien
Absensi rapat
Notulen rapat
TABEL TINGKAT KESERINGAN KEJADIAN
PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1 (Biru)
SANGAT JARANG / RARE ( > 5 THN / 1 KALI )
2 (Hijau)
JARANG / UNLIKELY ( 2 – 5 THN / 1 KALI )
3 (Kuning)
MUNGKIN / POSSIBLE ( 1 – 2 THN / 1 KALI )
4 (Merah
muda)
SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )
5 (Merah )
SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN ( TIAP MINGGU/BLN)
GRADING BIRU/HIJAU
GRADING KUNING/MERAH
INVESTIGASI SEDERHANA
REKOMENDASI
TIM KP
(BID.
INVESTIGASI)
TIM KP
(BID.
KAJIAN)
RE-GRADING/RCA
DIREKSI
REKOMENDASI
TIM KP
(BID.
INVESTIGASI)
UNIT KERJA
KESIMPULAN
1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan
bentuk pelaporan IKPRS.
2. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien RS (IKPRS).
3. Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk
penguatan  komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP;
kompetensi SDM; Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan
(peralatan medis).
4. Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari
kasus yang sudah terjadi dari KKPRS.
5. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang
diberikan
6. Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi
risiko cidera.
7. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
Menyalahkan
Memperbaiki