STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Status : Pekerjaan : Alamat : II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis. A. Keluhan Pasien B. Riwayat Penyakit Sekarang 1 C. Riwayat Gangguan Sebelumnya D. Riwayat Penyakit Dahulu E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat Prenatal dan Perinatal B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun) C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun) D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja E. Riwayat Masa Dewasa 1. Riwayat Pendidikan 2. Riwayat Pekerjaan 3. Riwayat Agama 4. Riwayat Psikoseksual 5. Riwayat Aktivitas Sosial 2 6. Riwayat Pelanggaran Hukum 7. Riwayat Situasi Sekarang F. Riwayat Keluarga IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS A. Deskripsi Umum B. Kesadaran Kuantitatif : Kualitatif : C. Mood dan Afek 1. Afek : 2. Mood : 3. Keserasian : D. Pembicaraan E. Persepsi Halusinasi : Depersonalisasi : Ilusi : F. Pikiran 1. Bentuk pikir : 2. Isi pikir : 3. Arus : 3 G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kesadaran dan Kognisi Orientasi : Daya ingat : Konsentrasi dan perhatian : Pikiran abstrak Intelegensia dan kemampuan informasi Kemampuan menolong diri sendiri : : : H. Pengendalian Impuls I. 1. 2. 3. 4. Dana Nilai dan tilikan Daya nilai sosial : Uji daya sosial : Penilaian realita : Tilikan : J. Taraf Dapat Dipercaya V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Status internus Keadaan umum : Vital sign : Pemeriksaan kepala : Pemeriksaan leher : Pemeriksaan toraks : Pemeriksaan abd : VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Gejala Positif Thought echo Halusinasi auditorik Waham/delusi - Curiga - Bersalah - Berdosa - Tak berguna Idea of reference Gejala Negatif Remming Tidak bisa tidur Makan dan minum kurang Cenderung diam Afek dangkal Mood menurun 4 VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I : Axis II : Axis III : Axis IV : Axis V : VIII. PROGNOSIS Qua ad vitam Qua ad sanasionam Qua ad fungsionam : : : IX. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka : Psikoterapi : 5
