Manajemen Informasi Kesehatan 3 Pertemuan 7

1. DATA DASAR
2. PENGKAJIAN DAN RENCANA
DATA DASAR terbagi 2
• DATA SUBYEKTIF
Tujuan anamnesis : Mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang
bersangkutan.
Sistematika anamnesis :
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit dahulu
5. Riwayat Kesehatan keluarga
6. Anamnesis sistem
7. Riwayat pribadi, psikologis, sosial ekonomi, dan budaya
• DATA OBYEKTIF
Temuan pemeriksaan fisik, diantaranya status
mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening,
kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen,
serta refleks-2.
Ditambahkan pula : tinggi badan, berat badan,
dan lingkar kepala
Termasuk hasil lab (yang dpt dituliskan segera)
PENGKAJIAN & RENCANA
• Terdiri dari 4 tahap :
1. Penulisan ringkasan
2. Penyusunan daftar masalah
3. Pembuatan pengkajian dari masing-masing
masalah
4. Pembuatan rencana untuk menegakan
diagnosa dan pengobatan
RINGKASAN DATA KLINIS
• Menggambarkan keadaan khas pasien
• Singkat, berisikan hal2 penting dan
menekankan pada riwayat penyakit sekarang
• Mencakup umur, jenis kelamin, keluhan
utama, dan lama sakit
DAFTAR MASALAH
• Masalah utama : masalah yang dirasakan pasien dan atau yang
memerlukan segera.
(*pd geriatrikhusus)
Bentuk perumusan masalah : (ex.)
- Gejala : demam, konstipasi dan nyeri abdomen,nyeri dada dan
fatique
- Tanda : edema, s3 gallop dan ronki basah paru,massa abdomen
- Sindrom : sindroma disentri
- Hasil lab abnormal :gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar
di feses
- Diagnosis klinik ; gagal jantung
- Diagnosis patologis : sirosis hati
- Kondisi non medis yang mempengaruhi kesehatan pasien : mau
cerai,tak bekerja,masalah sosial dan demografi lainnya
• Usahakan disusun mulai dari yang paling
penting sampai kepada yang kurang penting.
• Ex. Pasien sirosis hati dengan hematemesis
melena dan asites
Maka ututan masalahnya adalah :
1. Hematemesis melena
2. Asites
3. Sirosis Hati
PENGKAJIAN
• Pengkajian akan mencerminkan penguasaan penyusun
rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi,
gejala dan tanda penyakit.
• Merupakan proses berpikir unyuk menjawab
pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar
masalah
• Harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah2 yang sudah ditetapkan
• Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing2 masalah
• Pada akhir pembahasan masing2 masalah dilanjutkan
dengan rencana
RENCANA
• Terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan
penatalaksanaan. Penatalaksanaan meliputi
pengobatan dan penyuluhan
• Dlm pembuatan rencana, memperhitungkan
efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien
• Terbagi :
1. Rencana Diagnostik
Memastikan diagnosis dan menyigkirkan
diagnosis banding
2. Rencana Terapi
- Pengobatan simtomatik
- Pengobatan kausal
- Pencegahan komplikasi
- Pengobatan jangka panjang
2. Rencana Edukasi/penyuluhan
ex. Anjuran perubahan pola makan,
berolahraga, pencegahan penularan, dsb