FORMAT LAPORAN RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI 1. PENKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama (inisial) Jenis Kelamin L/P Umur Alamat Pendidikan Agama No. RM Tgl. Pengkajian : Tn. T : Laki - laki : 45 Tahum : Jalan Sleman Garboruci Puluhdadi : SMA : Islam : 218312 : 13 Februari 2021 B. ALASAN MASUK C. KELUHAN UTAMA D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum TD Nadi Respirasi Suhu : TRAUMA ABDONEN pada klien : 180/70 mmHg : 88 kali/menit : 22 kali/menit : 37,2o C E. DATA FOKUS DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF S : - Pasien / klien mengatakan nyeri O : - Pasien tampak lebih tenang berkurang - Masalah teratasi sebagian - Intervensi dilanjutkan - Klien merasa sedikit lebih tenang - Klien mengatakan selesai pasca operasi bagian Abdomen dan nyeri lebam, pada abdomen kecil. - Nyerinya hilang timbul - Nyeri muncul saat ditekan diarea abdomen klien F. ANALISIS DATA NO DATA DS : Pasien mengatakan seluruh perutnya terasa nyeri ETIOLOGI - Insisi Pembedaan PROBLEM - Nyeri akut - Resiko nyeri hebat - Intolerasi aktifitas DO : Kesadaran Composmentis. - GCS : EAVSMG - Skala nyeri : 2 - Muntah ( - ) - Terdapat memar kebiruan pada abdomen pasca operasi - TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 88 kali / menit Pernafasan : 22 kali / menit Suhu : 37,2o C - Kelemahan / penurunan kekuatan otot pada abdomen G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN NO DIAGNOSA TGL/JAM KEPERAWATAN 12.00 Nyeri NOC NIC akut, berhubungan - Setelah dilakukan 1 x 8 jam - Lakukan pengkajian nyeri secara termasuk lokasi dengan pasca operasi diharapkan nyeri akut terasa dengan komprehensif karakteristik durasi frekuensi kualitas Abdomen kriteria hasil : dan factor presipitasi. Indikator O O - Observasi reaksi nonverbal dan awal akhir ketidaknyamanan - Mengenali kapan nyeri terjadi 4 2 - Menggambarkan Factor penyebab 4 2 - Menggunakan 4 Tindakan pengurang -an nyeri tanpa analgetik 2 - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Ajarkan teknik non farmalokologi untuk mengetasi nyeri NO TGL/JAM 12.00 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut, dengan NOC berhubungan - pasca Menggunakan operasi direkomendasikan analgesic NIC yang - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Abdomen Keterangan : 12.00 Pola nafas tidak efektif 12.00 Intoleraksi berhubungan kelemahan aktivitas dengan 1. Jarang menggunakan 2. Kadang menunjukkan 3. Sering menunjukkan Monitor penerimaan manajemen nyeri pasien I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NO IMPLEMENTASI TGL/JAM Manajemen nyei 12.00 1. Melakukan nyeri hasil : EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF - Tanggal 13 Februari 2021 jam - Klien tampak lemah dan gelisah P : Nyeri hebat pada perut pada 13.00 WIB saat ditekan nyeri terasa S : - Pas klien mengatakan nyeri berkuramg semaki kuat - Klien merasa sedikit lebih Q : Hilang timbul tenang R : Seluruh bagian perut O : - Klien tampak lebih tenang - Pengkajian nyeri menunjukkan S:2 P : Nyeri muncul saat T : Berlangsung lama ditekan dan saat pasien bergerak 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan Q : Nyeri yang hilang timbul ketidaknyamanan hasil: S : Seluruh tubuh bagian perut - Pasien tampak meringis S:2 menahan sakit T : Berlangsung cepat - Pasien merasa tidak nyaman - Masih tahap lembab pasca karena nyeri yanf dirasakan operasi abdomen - Klien selalu menerapkan teknik relaksasi nafas saat nyeri mucul A : masalah teratasi sebagian - Klien mengatakan nyeri yang diraskan berkurang - Klien tampak lemah setelah pasca operasi abdomen Masalah teratasi sebagian sehingga ke intervensi NO TGL/JAM 12.00 12.00 IMPLEMENTASI 3. Menggunakan komunikasi terapik hasil : - pasien tampak tenang saat diajak komunikasi dan menuruti apa yang disampaikan perawat. 4. Mengajarkan teknik non farmakologi dalam mengatasi nyeri : - pasien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dengan mekanin nafas secara perlahan dan dihembuskan melalui mulut dilakukan berkali-kali 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi hasil - bextekpwfen 25 mg/ 8 jam ( untuk mengurangi nyeri) - antibiotic ceffiaxone 1 gr / 24 jam 6. Memonitor , Penerimaan pasien tentang manjemen nyeri : - Klien tampak koperatif mematuhi prosedur penanganan nyeri dianjurkan perawat. EVALUASI FORMATIF EVALUASI SUMATIF
