anamnesis - ELS FKIK

ANAMNESIS
dr. Denny Anggoro Prakoso, MSc
KOMUNIKASI
Fakultas Kedokteran FKIK UMY 2012
Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK
3. DIFfERENTIAL DIAGNOSIS
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. DIAGNOSIS
6. TERAPI
7. KOMPLIKASI & PROGNOSIS
Tujuan Pembelajaran
1. Mampu memahami tentang latar belakang
anamnesis
2. Mampu memahami langkah-langkah
anamnesis
3. Mampu melakukan ketrampilan klinis
anamnesis
• Anamnesis merupakan langkah ketrampilan klinik
penting yang harus dimiliki dokter.
• Bagian dari komunikasi efektif. Dalam SKDI masuk
dalam komponen kompetensi pertama yang harus
dimiliki oleh mahasiswa kedokteran.
ANAMNESIS
(History taking)
•
•
Kegiatan awal dalam setiap tahapan
pemeriksaan klinis
Anamnesis  hubungan komunikasi antara
dokter/tenaga kesehatan dengan pasien
mengenai keadaan kesehatan pasien
Anamnesis = Patient interview
Physician-Centered
Patient-Centered
Physician's Agenda
Patient's Agenda
Biomedical Focus
Symptom Focus
Physician Gathers Data
Patient Tells Story
Peranan Dokter
• Mengumpulkan riwayat klinis pasien
• Melakukan anamnesis dengan nyaman ketika
berinteraksi dengan pasien
• Mengumpulkan data subyektif dan data
obyektif
• Good questioning skill
• Penelitian menunjukkan data dari anamnesis
membantu 75% ketepatan diagnosis
(Ramani,2004)
• Penelitian lain menemukan 82,5% diagnosis
dapat ditegakkan dengan anamnesis pada
rawat jalan (silvermann et al., 1998)
KONTRIBUSI RELATIF ANAMNESIS
Diagnosis tegak dengan
anamnesis saja (82%)
Diagnosis berubah
setelah pemeriksaan
fisik (9%)
Diagnosis berubah
setelah pemeriksaan
penunjang (9%)
Lyoid, Bor, 1996
Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri)
2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan
orang yang dianggap mengerti tentang
keadaan pasien)
Alloanamnesis
1.
2.
3.
4.
Penderita tidak sadar/koma
Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia
Penderita bayi/anak
Penderita gangguan jiwa
Teknik menggunakan kata-kata yang mudah
dipahami pasien.
Point-point anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Identitas pasien
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pribadi (personal sosial lingkungan)
Review Anamnesis sistem
TAHAPAN ANAMNESIS
1. Initial exploration (keluhan utama)
2. Further exploration (RPS,RPD, RPK)
3. Essential background information
(R.personal sosial ekonomi lingkungan)
CONTENT ANAMNESIS
• Disease framework (fokus penyakit)
• Illness framework (fokus perspektif pasien :
perasaan, harapan, cita-cita, efek terhadap
fungsi)
IDENTITAS PASIEN
Memberikan informasi :
• Siapakah penderita
• Masalah kesehatan yang mungkin muncul
• Mencari Faktor risiko
IDENTITAS PASIEN
1. Nama
- harus ditulis lengkap
- menghindari kekeliruan
- diusahakan nama sendiri
2. Umur
- adanya penyakit dengan predisposisi timbul
pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif
(orang tua)
• 3. Jenis kelamin
- penyakit tertentu menyerang jenis kelamin
tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout/asam
urat(laki-laki), Pembesaran Prostat/BPH (laki-laki),
Ca cervix (wanita)
• 4. Alamat
- harus ditulis lengkap
- hubungan dengan area epidemiologi penyakit
Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada
daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal
Kulon progo)
• 5. Agama dan Suku/RAs
Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan
kegiatan keagamaan, budaya tertentu.
6. Pekerjaan
- penyakit timbul karena akibat pekerjaan
(occupational disease), atau sebagai pencetus
penyakit
contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db),
Pneumoconiasis (pabrik tekstil, batu bara, asbes),
Alergi/asma (tempat berdebu)
7. Status perkawinan
- Belum cukup umur (bayi/balita/anak)
- Menikah
- Janda/duda
KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat
mengganggu sehingga mendorong
pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat
medik
Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk,
nyeri perut,
Pada gangguan jiwa : Sebab dibawa kerumah
sakit (gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
I. Riwayat perjalanan penyakit
- Menggambarkan kronologis penyakit
secara jelas dan lengkap
- dimulai dari akhir masa sehat,dan awal
masa sakit
Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien
(misal dikepala, perut, dll)
2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit
a. Onset (kapan mulainya)
b. Durasi (berapa lama)
c. frekuensi (Seberapa sering)
3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala
Misalnya : nyeri seperti terbakar, tajam,
seperti ditusuk,
menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.
• 4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau
meluasnya masalah
Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10),
jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk
ngikil sampai muntah
• 5. Situasi dan kondisi saat terjadi
• Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,
reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang
berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi
alergi atau perilaku)
6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).
Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang
atau tidak? Nyeri perut apabila diberi
makanan tambah sakit ataukah berkurang
7. Manifestasi gejala lain yang terkait
Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak
berhubungan dengan masalah kesehatan yang
sekarang
Misal : Diare setelah terkena campak.
Batuk pilek disertai nyeri sendi.
SACRED SEVEN
a.
b.
c.
d.
Lokasi
Kualitas
Kuantitas atau keparahan
Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
e. Situasi & kondisi saat terjadi
f. Faktor-faktor yang memperberat
atau meringankan gejala-gejala
(remitting or exacerbating factors).
g. Manifestasi gejala lain yang terkait
II. Riwayat pengobatan
- pengobatan/terapi yang sudah didapat
sebelumnya
- bagaimana hasilnya (ada perbaikan?)
- Etika
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik
yang pernah diderita sebelumnya
• Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain,
pembedahan, opname.
contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi
(riwayat CKB sebelumnya)
RIWAYAT KELUARGA
- Penyakit dengan kecenderungan herediter,
penyakit menular sering ditemukan dalam
satu keluarga
- Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma,
Alergi.
Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.
RIWAYAT PERSONAL
•
•
•
•
Riwayat Kehamilan
Riwayat Persalinan
Riwayat Imunisasi
Kebiasaan Gaya Hidup (merokok, minuman
alkohol, pola makan)
Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan
•
•
•
•
Situasi Pendidikan
Situasi Pekerjaan (Ekonomi)
Situasi rumah/keluarga/perkawinan
Kondisi Lingkungan
Contoh Riwayat Personal
• Prosmicuity (sering ganti-ganti partner)
cenderung STD (penyakit menular seksual)
• Kebiasaan merokok (ca paru)
• Alkoholisme (sirosis hepatis/kuning)
• Kebiasaan tidur dengan banatalan tangan
(hiperabduction syndrome)
REVIEW ANAMNESIS SISTEM
• Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain
yang belum diungkapkan oleh pasien
• Dapat dilakukan pendekatan per organ/per sistem
Point-pointnya :
- Keadaan umum : merasa lemah
- Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata
(pandangan,kemerahan), telinga (berkurang
pendengaran, berdenging, keluar cairan)
- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk
(cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada,
batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler : dada berdebar
(palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea),
malam hari terbangun karena sesak nafas
(PND)
- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut
(abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah
(hematemesis), berak hitam (melena), berah darah
(hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung
(meteorismus)
- Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyanganyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak
dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di
pinggang (kolic saluran kencing)
- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot
(myalgia), deformitas, keterbatasan gerak
- Sistim persarafan : separo anggota badan lemah
(hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia),
kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan
kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.
Rangkuman Hasil Anamnesis
• Mengungkapkan kembali hasil anamnesis secara
singkat
• Merangkai hasil dari anamnesis berdasarkan
kemampuan clinical reasoning untuk ditindaklanjuti
dengan langkah pemeriksaan klinis selanjutnya
Ketrampilan Eksplorasi Masalah Pasien
1. Memberi kesempatan pasien menceritakan
keluhan
2. Menggunakan pertanyaan tertutup dan
terbuka secara tepat
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
4. Memberikan kesempatan pasien
memberikan repon (verbal/nonverbal)
5. Klarifikasi pernyataan yang kurang jelas
6. Membuat ringkasan dari anamnesis
7.Gunakan pertanyaan yang mudah dipahami
8. Buatlah urutan waktu Kejadian
Pencatatan Hasil
• Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus
yang sudah dirancang sebelumnya  Rekam Medis
• Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna
dalam menyusun program penanganan)
• Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil
interprestasi
• Rekam medis merupakan dokumen rahasia,
sehingga ada “wajib simpan rahasia
kedokteran”
• Merupakan kewajiban moril setiap tenaga
kesehatan
• Rekam Medis dilindungi hukum (undangundang)
• PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM
RUANGAN!!!!!
TERIMA KASIH
Thank You