kuning di seluruh tubuh

Presentasi Kasus IKTERIK
KELOMPOK D
ILUSTRASI KASUS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nama
: Tn. S
Umur
: 38 tahun
Tanggal lahir
: 29 Mei 1975
Jenis kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Islam
Agama
: Buruh
Pekerjaan : SD
Pendidikan : Menikah
Status perkawinan : Batu ceper, Cirebon
Pembayaran
: Umum
No. RM
: 13 16 18 77
Tanggal masuk
: 06 September 2013
Tanggal pemeriksaan
: 09 September 2013
ANAMNESIS (1)
• Pasien didapatkan di rumah sakit umum
daerah Tangerang. Anamnesis dilakukan
terhadap pasien dan istri pasien.
• Keluhan Utama
– Kuning di seluruh tubuh sejak 1hari sebelum
masuk rumah sakit.
ANAMNESIS (2)
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
kuning di seluruh tubuh yang disadari istri
pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Selain itu, mata pasien juga menguning.
Keluhan kuning disertai oleh rasa lemas,
pegal – pegal seperti keram, sakit kepala,
dan demam serta meriang
– Pasien juga mengeluh batuk 2 hari
sebelumnya. Batuk berdahak hijau, disertai
sesak sehabis batuk.
ANAMNESIS (3)
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Demam dan meriang sudah dirasakan sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
terus menerus, awalnya suhu tidak tinggi,
namun semakin meningkat. Sudah diobati
menggunakan paracetamol, namun tidak
membaik
– Terdapat mual, namun tidak muntah. Selera
makan pasien berkurang, namun masih mau
makan sedikit bila dipaksakan.
ANAMNESIS (4)
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Sudah 4 hari terakhir belum buang air besar.
Buang air kecil pasien berwarna coklat
seperti air teh, jumlah banyak
– Satu minggu sebelum masuk rumah sakit,
terdapat riwayat luka pada jari kelingking
tangan kanan pasien akibat mengangkat batu.
Tempat kerja pasien merupakan lapangan
terbuka yang masih dikelilingi banyak pohon
di daerah pinggiran bogor
ANAMNESIS (5)
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat penyakit kuning sebelumnya di sangkal.
Tidak pernah batuk – batuk lama atau sakit jantung.
Riwayat asma, darah tinggi, diabetes, dan alergi
disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga
– DM, HT, jantung, paru, atau kuning disangkal
• Riwayat Sosial
– Menikah, 3 anak. Tinggal di Cirebon. Bekerja sebagai
buruh borongan, saat ini proyek di Bogor
PEMERIKSAAN FISIK (1)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 100 kali/ menit
Pernapasan : 30 kali/ menit
Suhu
: 37°C
Berat badan : 70 kg
Tinggi badang : 175 cm
Keadaan gizi : cukup (IMT 22,80)
PEMERIKSAAN FISIK (2)
• Kulit: turgor kulit cukup, kulit warna kekuningan
• Kepala: normocephal, tidak ada deformitas
• Rambut: hitam, lurus, pendek, tersebar merata,
tidak mudah di cabut
• Mata: konjungtiva pucat, sklera ikterik
• Telinga: tidak terdapat deformitas
• Hidung: tidak terdapat deformitas, septum di tengah
• Tenggorok: uvula di tengah, tidak hiperemis, T1/ T1
• Gigi dan mulut: oral higiene baik.
• Leher: JVP (5-2) cmH2O, trakea di tengah, KGB
tidak terasa membesar
PEMERIKSAAN FISIK (3)
• Jantung
– I : iktus kordis tidak terlihat
– P : iktus kordis teraba di satu jari medial garis
midclavicula kiri
– P : batas jantung kiri di linea sternalis kanan,
batas pinggang jantung di sela iga tiga line
parasternal kiri, batas jantung kanan di linea
sternalis kanan.
– A : bunyi jantung satu dan dua normal reguler,
tidak terdengar murmur ataupun gallop
PEMERIKSAAN FISIK (4)
• Paru
– I : pergerakan paru simetris saat statis dan
dinamis
– P : fremitus kanan sama dengan kiri
– P : sonor di seluruh lapang paru
– A : vesikuler, ronkhi basah kasar di seluruh
lapang paru, tidak terdapat wheezing
PEMERIKSAAN FISIK (5)
• Abdomen
– I : datar, tidak terlihat venektasi atau caput medusa
– P : terdapat nyeri tekan ulu hati, tidak teraba
pembesaran hepar dan lien, ballotement negatif
– P : shiffting dullness negatif
– A : bising usus meningkat
• Ekstremitas: akral hangat, CTR kurang dari 2
detik, tidak terdapat edema, nyeri tekan
gastrocnemius
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
–
–
–
–
–
–
–
–
Hb = 9.5
Ht = 31
eri = 3.65
leu = 16.8
tr = 70
LED = 105
OT/PT = 181/263
Na/K/Cl = 124,5/2,85/93
–
–
–
–
–
–
bilirubin tot = 11.64
direk = 10.06
indirek = 1,58
Ur =201
Cr = 6.49
leptospira positif
• Rontgen toraks
– Infiltrat di kedua lapang
paru
RINGKASAN
• Pasien laki – laki, 38 tahun datang dengan keluhan
kuning di seluruh tubuh disertai gejala prodromal
lemas, sakit kepala, dan demam. Selain itu
dirasakan nyeri otot seperti keram, BAK warna teh,
konstipasi, dan batuk berdahak hijau. Terdapat
faktor risiko : terdapat luka ditangan dan pekerjaan
sebagai buruh bangunan. Dari PF ditemukan
konjungtiva pucat, sklera ikterik, ronkhi di seluruh
lapang paru, bising usus meningkat, nyeri tekan ulu
hati, nyeri tekan gastrocnemius. Dari hasil lab
didapatkan anemia, leukositosis, gangguan ginjal
dan hati, elektrolit imbalance (hiponatremia dan
hipokalemia), infiltrat di seluruh lapang paru
DAFTAR MASALAH
• Leptospirosis
• CAP
PENGKAJIAN (1)
• Leptospirosis
– Atas dasar: ikterik, anemia, demam tipe kontinu, gangguan, renal,
gangguan hepar, paparan dengan lingkungan yang banyak hewan
– Dipikirkan: weil disease (leptospirosis berat) karena terdapat ikterus
yang ditandai dengan sklera ikterik, anemia dengan hasil lab Hb 9.5,
demam tidak tinggi namun terus menerus, gangguan renal dan hati
yang ditandai dengan urin warna air teh
– Rencana diagnosis: mikroskopik lapangan gelap atau MAT atau MSAT
– Rencana terapi: rehidrasi, observasi gagal ginjal (bila perlu lakukan
hemodialisa temporer), antibiotik penicilin G IV (perhatikan reaksi
Jarisch-Herxherimer dalam 6 jam pertama pemberian). Cek Ur, Cr,
elektrolit, asam basa, dan UMU balance.
– Terapinyang sudah diberikan pada pasien ini: IVFD NaCl 0.9% 500mL/
6 jam, ceftriakson 2x2gr IV, OMZ 1x40mgIV
– Rencana edukasi: pemakaian APD saat bekerja, jaga kebersihan diri
dan lingkungan, cuci tangan sebelum makan dan bersihkan luka
dengan benar.
PENGKAJIAN (2)
• CAP
– Atas dasar: batuk berdahak hijau disertai sesak
napas
– Dipikirkan: CAP dengan diagnosis banding TB paru,
karena batuk berdahak hijau namun tidak terdapat
demam sore hari dan keringat malam. Diduga
keluhan tersamarkan oleh demam dan meriang yang
dialami pasien.
– Rencana diagnosis: cek sputum BTA dan kultur
– Rencana terapi: antibiotik spektrum luas selama 7 –
10 hari (ceftriakson 2x2gr IV)
– Rencana edukasi: cara batuk yang benar, selama
berada di rumah sakit ini memakai masker.
Terima kasih