formulir permohonan izin usaha perkebunan untuk budidaya

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PERKEBUNAN UNTUK
BUDIDAYA
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha
Perkebunan Untuk Budidaya (IUP-B)
Siak Sri Indrapura, ………………………
Kepada Yth.
Bupati Siak
Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Nama Badan Usaha
No. Telp. / HP
:
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini kami mengajukan Izin Usaha Perkebunan Untuk Budidaya (IUP-B), dengan
keterangan sebagai berikut :
1. Lokasi / Alamat
: _____________________________________
2. Kelurahan
: _____________________________________
3. Kecamatan
: _____________________________________
4. Status Hak Tanah
: _____________________________________
5. Batas Tanah
5.1 Sebelah Utara dengan
: _____________________________________
5.2 Sebelah Selatan dengan
: _____________________________________
5.3 Sebelah Timur dengan
: _____________________________________
5.4 Sebelah Barat dengan
: _____________________________________
6. Luas Tanah
: _____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp. 6000,- dan
Cap/Stempel Perusahaan ( 1 asli, 1 fotokopi)
2. Profil Perusahaan Meliputi Akta Pendirian dan perubahan terakhir yang telah terdaftar diKementrian
Hukum dan Ham, Komposisi Kepemilikan Saham, Susunan Pengurus dan Bidang Usaha
3. Fotokopi NPWP
4. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha
5. Rekomendasi Kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan/Kota dari Bupati untuk IUP
yang diterbitkan oleh Gubernur
6. Rekomendasi Kesesuaian dengan Perencanaan Pembangunan Perkebunan Provinsi untuk IUP yang
diterbitkan oleh Bupati
7. Perolehan Hak Atas Tanah (HGU,pinjam pakai, sertifikat hak milik)
8. Fotokopi Izin Lokasi
9. Pertimbangan tekhnis ketersediaan lahan dari dinas yang membidangi Kehutanan apabila areal yang
diminta berasal dari Kawasan Hutan
10. Rencanan Kerja Pembangunan Kebun termasuk rencana fasilitasi pembangunan kebun masyarakat
sekitar rencana tempat hasil produksi akan diolah
11. Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan UKL-UPL/SPPL dari BLH
12. Pernyataan Kesanggupan :
a. Memiliki SDM sarana prasarana, dan Sistem Pengendalian Organisme Penggangu Tanaman
b. Memiliki SDM sarana prasarana dan Sistem Pembukaan Lahan tanpa Bakar Serta Pengendalian
Kebakaran
c. Memfasilitasi pembangunan kebun untuk masyarakat yang dilengkapi dengan rencana kerja dan
rencana pembiayaan
d. Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan masyarakat sekitar perkebunan
13. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa status perusahaan perkebunan sebagai usaha mandiri atau
bagian dari group belum menguasai lahan melebihi batas maksimal
14. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-
(_____________________)