Formulir - (DPMPTSP) Kabupaten Siak

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBANGUNAN DAN
PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN DANAU
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pembangunan
Dan Pengoperasian Pelabuhan
Sungai dan Danau
Siak Sri Indrapura, ………………………
Kepada Yth.
Bupati Siak
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Nama Badan Usaha
No. Telp. / HP
:
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Dengan ini kami mengajukan Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan
Danau, dengan keterangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Lokasi / Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Status Hak Tanah
Batas Tanah
5.1 Sebelah Utara dengan
5.2 Sebelah Selatan dengan
5.3 Sebelah Timur dengan
5.4 Sebelah Barat dengan
6. Luas Tanah
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
:
:
:
:
:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Data perusahaan yang meliputi akte perusahaan
2. Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Surat Izin Usaha Pokok (SIUP)
4. Gambar tata letak lokasi alur untuk menuju keterminal khusus dengan skala memadai
5. Bukti penguasaan lahan
6. Rekomendasi dari Instansi terkait sesuai dengan kewenangannya
7. Kajian Lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
8. Kesanggupan menyediakan fasilitas alur pelayaran sungai
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-
(_____________________)