Formulir - (DPMPTSP) Kabupaten Siak
advertisement
Siak Sri Indrapura, ……………………………. Nomor : Kepada Yth, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak di – Siak Sri Indrapura PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN (PIMB) Yang bertanda tangan dibawah ini : DATA PEMOHON 1. Nama 2. No. Telp. / HP 3. Pekerjaan 4. Alamat 5. Bertindak atas nama badan hukum 6. Jabatan : : : : : : Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan/merubah/merobohkan*) bangunan : DATA BANGUNAN PERENCANA 1. Alamat : 1. Nama : 2. Kelurahan : 2. No. SIPB/Inkido : 3. Kecamatan : 3. Tandatangan : 4. Sifat Bangunan : Permanen/SemiPermanen/Darurat*) PELAKSANA 5. Pengguna Bangunan : Usaha/Keperluan sendiri/Kantor Pemda/......................................*) 6. Kontruksi Bangunan PENGAWAS 6.1. Pondasi terbuat dari : 6.2. Kerangka terbuat dari : 6.3. Lantai terbuat dari : PEMERIKSA DATA & GAMBAR 6.4. Dinding terbuat dari : 6.5. Plafon terbuat dari : (Petugas) 6.6. Atap terbuat dari : Terletak diatas tanah : DATA TANAH 1. Status hak atas tanah 2. Nama Pemilik 3. Batas tanah 3.1. Sebelah Utara dengan 3.2. Sebelah Selatan dengan 3.3. Sebelah Timur dengan 3.4. Sebelah Barat dengan : : : : : : : = = = = meter meter meter meter Dan persyaratan lain terlampir Demikianlah permohonan ini agar menjadi pertimbangan dan diproses sebagaimana mestinya. Hormat Kami, MateraiRp . 6000,- (_____________________) *) Coret yang tidakperlu SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : ..................................................................................................... ..................................................................................................... II. 1. 2. 3. 4. Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... III. 1. 2. 3. 4. Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... IV. 1. 2. 3. 4. Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... I. ............................................................................................ ............................................................................................ Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun dibelakang hari atas didirikan bangunan rumah/tempat usaha/tokoh/wisma/rumah ibadah/kantor, atas nama : Nama : ..................................................................................................... Umur : ..................................................................................................... Pekerjaan : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... Lokasi Bangunan : ..................................................................................................... Yang berbatas langsung dengan dengan tanah/pekarangan kami masing-masing berjarak : 1. 2. 3. 4. Sebelah Utara dengan Sebelah selatan dengan Sebelah Timur dengan Sebelah Barat dengan : : : : ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... meter meter meter meter Masing-masing jarak di atas diukur dari sisi bagian bangunan paling luar kebatas tanahnya. Demikian Surat Keterangan Persetujuan Batas ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin Mendirikan Bangunan Siak Sri Indrapura, …………………………………… Yang memberi persetujuan 1. … 2. … …………………………… ( ) …………………………… ) Materai ( Rp. 6000,- … …………………………… ( ) … …………………………… ( ) 3. 4. SURAT PERNYATAAN BANGUNAN RUKO/RUMAH TINGGAL Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bangunan ruko/rumah tinggal yang beralamat di ............................................... Kecamatan ........................................................... Kabupaten Siak adalah benar milik kami. 2. Apabila dalam pelaksanaan pembangunan terjadi penambahan luas maupun ketinggian bangunan yang tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan, maka kami bersedia untuk membongkar sendiri bagian bangunan yang menyalahi tersebut, sesuai Perda Nomor : 03 Tahun 2012 Tentang Izin Mendirikan Bangunan. 3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan, Pihak kami tidak memindahkan/ pembongkaran dan merobohkan bangunan tersebut maka pemerintah Kabupaten Siak berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukun apapun. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Siak Sri Indrapura, ………………………… Pemohon MateraiRp . 6000,- (_____________________) SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN TOWER Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................... Perusahaan : .......................................................................................................... Alamat .......................................................................................................... : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bangunan menara tower dan bangunan pendukung lainnya dengan luas areal ...........m2 dan tinggi .............m yang beralamat di .................................................. Kecamatan ..................................................................................... Kabupaten Siak adalah benar milik Perusahaan ...................................................... 2. Jika kemudian hari terjadi kesalahan dalam hal ketinggian dan letak bangunan Tower serta bangunan pendukung lainnya tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan atau lahan tempat Tower tersebut diperlukan oleh Pemerintah Kabupaten Siak, maka kami bersedia dan siap untuk memindahka / membongkar Tower tersebut ketempat lain sesuai dengan Perda Nomor : 10 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan yang mengacu pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007 Tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dalam waktu paling lama 30 hari sejak diterima Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan dari Pemerintah Kabupaten Siak. 3. Jika dalam waktu 30 (Tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan Pembongkaran Bangunan, pihak kami tidak memindahkan/ membongkar Bangunan Tower tersebut maka Pemerintah Kabupaten Siak berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Siak Sri Indrapura, ………………………… Pemohon MateraiRp . 6000,- (_____________________)
