FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBANGUNAN DAN PENGOPERASIAN PELABUHAN SUNGAI DAN DANAU Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Pembangunan Dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan Danau Siak Sri Indrapura, ……………………… Kepada Yth. Bupati Siak Cq. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Siak di – Siak Sri Indrapura Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Umur Pekerjaan Alamat Nama Badan Usaha No. Telp. / HP : : : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Dengan ini kami mengajukan Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan Danau, dengan keterangan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Lokasi / Alamat Kelurahan Kecamatan Status Hak Tanah Batas Tanah 5.1 Sebelah Utara dengan 5.2 Sebelah Selatan dengan 5.3 Sebelah Timur dengan 5.4 Sebelah Barat dengan 6. Luas Tanah : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ : : : : : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Permohonan yang diajukan diatas materai Rp. 6000,2. Data perusahaan yang meliputi akte perusahaan 3. Nomor Pokok Wajib Pajak 4. Izin Usaha Pokok (SIUP) 5. Gambar Tata Letak Lokasi alur untuk menuju keterminal khusus dengan skala memadai 6. Bukti Penguasaan Lahan 7. Rekomendasi dari Instansi terkait sesuai dengan kewenangannya 8. Kajian Lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku 9. Kesanggupan menyediakan fasilitas alur pelayaran sungai 10. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar) Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Materai Rp. 6000,- (_____________________)