Formulir Operasional RS

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZINOPERASIONAL RUMAH SAKIT
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Baru Izin Operasional
Rumah Sakit
Siak Sri Indrapura, ……………………………
Kepada Yth.
Bupati Siak
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu PintuKabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: _____________________________________
2. Umur
:_____________________________________
3. Pekerjaan
:_____________________________________
4. Alamat
: _____________________________________
5. No. Tlp. / HP
: _____________________________________
Dengan ini kami mengajukan PermohonanBaruIzin Operasional Rumah Sakit,dengan data-data sebagai
berikut :
1. Nama Rumah Sakit
: _____________________________________
2. Alamat
: _____________________________________
3. Telepon
: _____________________________________
4. Dengan Sarana
: _____________________________________ ___
5. Nama Pemilik Sarana
: _____________________________________
6. Alamat
: _____________________________________
7. NPWP
: _____________________________________
8. Nomor Akte
: _____________________________________
9. Nama Notaris
: _____________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan
Surat Kuasa diatas materai Rp 6000 dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
Akta notaris,surat keputusan dari pejabat yang berwenang dan/atau putusan pengadilan tentang perubahan status
kepemilikan RS
Fotokopi NPWP/NPWPD
Fotokopi Izin Mendirikan RS (memperlihatkan aslinya)
Profil Rumah Sakit
- Visi dan Misi, Lingkup kegiatan, Rencana strategi dan Struktur Organisasi
Isian Instrumen Self Assessment sesuai Klasifikasi RS meliputi:
- Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Bangunan dan Prasarana (terlampir)
Gambar Desain (blue print) dan foto bangunan serta daftar sarana dan prasarana pendukung
Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
Daftar Sumber Daya Manusia terdiri dari:
a. Tenaga Medis
b. Penunjang Medis
c. Tenaga Keperawatan
d. Tenaga Kefarmasian
e. Tenaga Manajemen RS
f. Tenaga Non Kesehatan
Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Berita Acara Hasil Uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi
berwenang sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan untuk peralatan tertentu
Dokumentasi administrasi dan Manajemen meliputi:
a. Badan hukum atau kepemilikan
b. Peraturan internal Rumah Sakit
c. Komite Medik
d. Komite Keperawatan
e. Satuan Pemeriksaan Internal
f. Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan
g. Standar Prosedur operasional kredensial staf medis
h. Surat penugasan klinis staf medis
i. Surat keterangan / sertifikat hasil uji / kalibrasi alat kesehatan
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehaan Kabupaten Siak
Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)
Demikian permohonan kami,atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-
(_____________________)