PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT SEKRETARIAT DAERAH Jl. Jenderal Sudirman No. 182 Telp (0742) 21192 Fax. 322620 KUALA TUNGKAL SYARAT PENGGANTIAN E-MAIL PENYEDIA 1. Surat Permohonan penggantian e-mail, dicap bermaterai Rp.6.000,- ditandatangani Direktur/Direksi/Pemilik Perusahaan/Pejabat yang berwenang di perusahaan, diketik di atas kertas berkop surat perusahaan dengan melampirkan. 2. Surat Kuasa apabila bukan direktur yang membawa dokumen diisi sesuai dokumen perusahaan kemudian di Print Out diatas Kop Surat Perusahaan di stempel dan ditandatangani diatas materai Rp. 6000. 3. KTP Direktur/Direksi/Pemilik Perusahaan/Pejabat yang berwenang di perusahaan (Fotokopi) 4. NPWP perusahaan (asli dan fotokopi) 5. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)/ijin untuk menjalankan kegiatan/usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku (asli dan fotokopi) 6. Akta pendirian perusahaan, (asli dan fotokopi) serta akta perubahan terakhir (jika ada) KOP SURAT PERUSAHAAN Tempat, Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Biasa Permohonan Penggantian Email --------------------------------------------- Tanggal Kepada Yth. Kepala LPSE Kab. Tanjab Barat Cq. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Tanjab Barat Di Kuala Tungkal Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini : Nama :................................................................. Jabatan :................................................................. Untuk dan atas nama Nama Perusahaan :................................................................. Alamat Perusahaan :................................................................. Bersama ini mengajukan permohonan penggantian email perusahaan kami. Email semula : ................................................................. Email menjadi : ................................................................. Demikian surat ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih. Nama Perusahaan, Tandatangan di atas materai Rp. 6000 dan stempel perusahaan Nama (Direktur) [kop surat perusahaan] SURAT KUASA No : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Alamat : Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Nama Jabatan Alamat No. KTP [nama perusahaan] , memberi kuasa kepada: : : : : Untuk membawa dokumen perusahaan berupa: 1. KTP direksi/direktur/pemilik perusahaan/pejabat yang berwenang di perusahaan [fotokopi] 2. NPWP [asli dan fotokopi] 3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Surat Ijin Jasa Konstruksi (SIUJK)/ijin untuk menjalankan kegiatan/usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku (asli dan fotokopi) 4. Akta pendirian perusahaan, serta akta perubahan terakhir (jika ada) [asli dan fotokopi] 5. Surat Permohonan Ganti e-mail beserta lampirannya (asli) Demikian ini surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. [tampat] , [tanggal] Pemberi Kuasa, [nama perusahaan] Penerima Kuasa, [nama perusahaan] Materai Rp. 6000,[nama] [jabatan] [nama] [jabatan]