Blangko Surat Permohonan Izin Operasi / Surat

[kop perusahaan]
_________________________________________________________________________________________________________________
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
Permohonan Izin Operasi / Surat
Keterangan Terdaftar
Yth.
di
Kepada
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi DKI Jakarta
JAKARTA
Berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 236 Tahun 2015 tentang “Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik dan Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik”, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin
Operasi (IO) / Surat Keterangan Terdaftar.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP pemimpin / penanggung jawab perusahaan
2. Biodata / profil perusahaan
3. Fotokopi akte perusahaan beserta pengesahannya
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Izin Undang - Undang Gangguan (UUG)
6. Fotokopi Izin Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)
7. Sertifikat Laik Operasi
8. Uraian rencana penyediaan dan kebutuhan tenaga listrik*format terlampir
9. Diagram satu garis instalasi
10. Surat pernyataan diatas kertas materai bahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak
melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit tenaga listrik sesuai dengan peruntukannya*format
terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta,
[tanggal]
Pemohon
ttd + stempel
___________________
[nama jelas & jabatan]
[kop perusahaan]
_________________________________________________________________________________________________________________
DATA KELENGKAPAN PERMOHONAN
IZIN OPERASI (URAIAN RENCANA)
A. UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Perusahaan
Kelompok Usaha
Alamat Perusahaan
No Telp / Faks / E-mail
Izin untuk
Lokasi Pembangkit
7. Alasan mengajukan permohonan
:
: BUMN / BUMD / Koperasi / Swasta / Pemerintah /
:
:
: Pembangkit / Transmisi / Distribusi /
:
Kel.
Kec.
Kotamadya.
Kode Pos.
:
*)
*)
B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
1. Perkiraan Konsumsi Listrik
2. Sumber Energi Listrik
: (per hari/bulan/tahun**)
: Suplai utama sebesar
oleh
Suplai pendukung sebesar
oleh
(jika ada)
: Air / Bensin / Solar / Gas / Kayu / Batubara /
*)
:
Utama(dibangkitkan terus-menerus untuk melayani sendiri
3. Energi yang Digunakan
4. Penggunaan ***)
keperluan tenaga listriknya)
Cadangan(dibangkitkan sewaktu-waktu untuk menjamin
keandalan penyediaan tenaga listrik/untuk mendukung sumber
utama)
Darurat(dibangkitkan hanya pada saat terjadi gangguan/sumber
utama padam)
Sementara(dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat
sementara, termasuk jenis pembangkit portable)
C. DATA TEKNIS
1. Data Mesin Penggerak
Data Mesin
Penggerak (Air/Diesel/dll)
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
2. Data Generator
Data Generator
Merk
Tipe
Nomor Serial
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
KVA
KW
Volt
Amp
Cos 
Rpm
3. Gardu
a. Jumlah gardu
b. Jumlah daya terpasang
c. Jumlah transformator
:
I
II
III
IV
II
III
IV
:
I
:
:
:
4. Jaringan Transmisi
a. Panjang transmisi
b. Penampang kawat penghantar
c. Penampang kabel tanah
d. Tegangan
e. Bahan penghantar
:
:
:
:
: Tembaga / Alumunium /
*)
5. Jaringan Distribusi
a. Panjang distribusi
b. Penampang kawat penghantar
c. Penampang kabel tanah
d. Tegangan
e. Bahan penghantar
:
:
:
:
: Tembaga / Alumunium /
*)
6. Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan
a. Dimulai tanggal
:
b. Direncanakan selesai dalam waktu
:
tahun
bulan
D. KETERANGAN TENAGA AHLI
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
Pendidikan Formal
Sertifikasi
Kewarganegaraan
Pengalaman
:
:
:
:
:
E. LAIN-LAIN
1. Sambungan Listrik dari Pihak Lain
a. Daya tersambung :
b. Dari perusahaan :
2. Jarak Daerah Usaha
a. Dari jaringan transmisi PLN :
b. Dari jaringan distribusi PLN :
F. LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
Gambar
Gambar
Gambar
Gambar
situasi / tata lingkungan
rencana jaringan transmisi
rencana jaringan distribusi
rencana instalasi
Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta,
[tanggal]
Pemohon
materai + ttd + stempel
___________________
[nama jelas & jabatan]
Keterangan:
*
: Pilih salah satu atau isikan yang sesuai
** : Coret yang tidak perlu
*** : Pilih salah satu yang sesuai
[kop perusahaan]
_________________________________________________________________________________________________________________
Nomor Surat
:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: [nama pemohon sesuai surat permohonan izin]
No KTP
:
Jabatan
:
Bertindak atas nama perusahaan :
[ NAMA PERUSAHAAN ]
Beralamat di [alamat perusahaan].
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mesin pembangkit yang kami mohonkan izinnya adalah diperuntukkan penggunaan Utama / Cadangan /
Darurat / Sementara *) yang akan mengkonsumsi bahan bakar/bulan paling tinggi .......................................
2. Menyadari bahwa penyimpangan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan tindakan
pelanggaran dan kami bersedia dikenakan sanksi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
[tanggal]
Pemohon
materai + ttd + stempel
___________________
[nama jelas & jabatan]
Keterangan:
*
: Coret yang tidak perlu