Surat Pernyataan untuk Bidang Usaha BAHAN KIMIA

KOP PERUSAHAAN
(untuk Badan Usaha CV/PT/Koperasi)
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ................................................................................................................................
Jabatan
: ................................................................................................................................
Perusahaan
: ................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami hanya menjual bahan kimia seperti tersebut dalam
lampiran dengan status usaha kami adalah supplier/jasa pemasok bahan kimia. Tidak
melakukan penimbunan untuk menyimpan barang kimia tersebut dalam jumlah yang
besar melainkan langsung kirim ke alamat konsumen.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut.
Surabaya, ..............................................
Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan
& Stempel (CV/PT/Koperasi)
di atas materai Rp.6.000,-
_________________
(Nama & Jabatan)
KOP PERUSAHAAN
(untuk Badan Usaha CV/PT/Koperasi)
Penanganan Bidang Usaha Kimia
(yang tidak berbahaya)
I.
II.
III.
IV.
V.
Pendahuluan
Latar Belakang
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan usaha yang bergerak dalam bidang perdagangan bahan kimia yang
tidak berbahaya, dengan level dampak lingkungan minimum sebagai akibat dari kegiatan perdagangan
tersebut.
Uraian Kegiatan
1. Data Umum Perusahaan
a. Nama Perusahaan
: ...........................................................................................................................
b. Alamat Kantor
: ...........................................................................................................................
c. Nama Pemilik /
Penanggung Jawab Kegiatan : ........................................................................................................................
d. Alamat Pemilik /
Penanggung Jawab Kegiatan : ........................................................................................................................
e. Daftar Bahan Kimia yang diperdagangkan :
- ........................................................
- ........................................................
- ........................................................
- ........................................................
- ........................................................
- ........................................................
2. Rencana Kegiatan
- Kegiatan usaha berupa kegiatan perdagangan eceran bahan kimia dan tidak memproduksi bahan
kimia baru;
- Barang yang dijual dalam kemasan standar yang telah memenuhi persyaratan;
- Pada tiap kemasan sudah terdapat peringatan- peringatan mengenai bahan dan cara
mengatasinya dikhususkan hanya menjual bahan-bahan yang berhubungan dengan bahan-bahan
kimia yang tidak berbahaya;
- Kegiatan operasional tidak membuat maupun pencampuran bahan kimia serta tidak berdampak
lingkungan;
- Perkiraan jenis limbah yang akan dihasilkan tidak ada.
Aspek Lingkungan
1. Kualitas Udara
Tidak mempengaruhi pencemaran udara karena tidak ada bahan sensitif terhadap bau, korosif
maupun mudah terbakar.
2. Kualitas Air
Tidak menggunakan bahan air sebagai media karena hanya melaksanakan penjualan saja.
3. Sosial, Ekonomi, Budaya
Tidak ada pengaruh atas kegiatan kemasyarakatan di sekitar kegiatan usaha. Bahkan kegiatan ini
dapat memberikan manfaat ekonomi bagi lingkungan usaha.
Penanganan Lingkungan
Upaya meminimalkan pengaruh atas setiap aktivitas perdagangan bahan kimia dilakukan dengan cara :
- Pengaturan cara serta memastikan kemasan agar tidak terjadi kebocoran bahan/ceceran.
- Untuk bahan tertentu digunakan dalam wadah khusus yang tertutup.
Monitoring
Monitoring dilakukan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat usaha serta menyediakan
fasilitas berupa air bersih, kamar mandi, maupun fasilitas lainnya serta tata cara yang benar dalam
penanganan bahan kimia sesuai dengan karakter dan sifat penggunaannya.
Surabaya, ........................................
Tanda tangan,
Nama Terang & Stempel
(........................................ )