KOP SURAT …………,………………...... 2014 Nomor

FR-AD-01a
KOP SURAT
…………,………………...... 2014
Nomor
: …………………………………
Lampiran
:
Hal
: PERMOHONAN SERTIFIKASI
Kepada Yth.
Lembaga Sertifikasi Usaha PT Sertifindo Wisata Utama
d/a Ruko Setiabudi Square No. 12
Jl. Setiabudi/ Srondol
Di
Semarang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Sertifikasi Usaha Rumah Makan, maka dengan ini saya ;
Nama
: ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Bertindak atas nama
: ………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………
Telepon/Faks.
: ………………………………………………………………
Mobile Phone (HP)
: ………………………………………………………………
Mengajukan diri dan siap untuk disertifikasi oleh LSU PT.SERTIFINDO WISATA UTAMA
yang meliputi ruang lingkup sesuai dengan Permen Parekraf No.12 Tahun 2014.
FR-AD-01a
KOP SURAT
IDENTITAS USAHA RUMAH MAKAN
Nama Rumah Makan
:
Alamat Rumah Makan
:
Nomor Telepon/Fax
:
Website
:
Email
:
Lingkup Jasa
:
Jumlah Tenaga Kerja
: ..………. Orang (Tetap)
………… Orang (Tidak Tetap)
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat diproses lebih lanjut.
…………,………………...... 2014
Nama Rumah Makan
_______________________
Nama Jelas dan Cap Stempel
FR-AD-01a
KOP SURAT
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Nama Rumah Makan
SK Pendirian / Akta Notaris
 Nomor
 Tanggal
 Ditandatangani oleh
:
:
:
:
Surat Izin Operasional Rumah Makan
 Nomor
:
 Tanggal
:
 Diterbitkan oleh
:
 Masa berlaku
:
Tanggal, Bulan & Tahun
:
Alamat
:
Nomor Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimili
e-mail
Homepage
:
:
:
:
:
…………,………………...... 2014
Nama Rumah Makan
_______________________
Nama Jelas dan Cap Stempel
FR-AD-01a
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: ………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Nama Rumah Makan
: ………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi yang diberikan tidak benar
kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di
: …………………………………………………………………………
Pada tanggal
: …………………………………………………………………………
Yang Menyatakan,
(MATERAI)
__________________________
(nama jelas, tanda tangan, dan cap stempel)