Lampiran Format Pencairan Dana Akreditasi

Format-1 Permohonan Pencairan Dana
(KOP SURAT MADRASAH)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor
: ................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Permohonan Pencairan Dana
..........., ............................2011
Kepada
Yth. Direktur Pendidikan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Di Jakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan ditetapkannya madrasah kami sebagai salah satu penerima
bantuan penyiapan akreditasi MI/MTs/MA tahun anggaran 2011 (APBN-P) dengan
nilai bantuan sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) berdasarkan Surat
Direktur Pendidikan Madrasah Nomor : DT.I.I/4/
/2011 tanggal
Desember
2011, bersama ini kami mohon dengan hormat kiranya Bapak dapat memproses dan
mencairkan dana bantuan tersebut kepada madrasah kami.
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana, bersama ini kami lampirkan:
1. Kuitansi/Tanda Terima Pembayaran;
2. Surat pernyataan kesanggupan membuat laporan yang dibubuhi materai 6000;
3. Foto kopi sah SK Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara yang
dilegalisir oleh pihak yang berwenang (Yayasan/Kakankemenag Kab./Kota);
4. Foto kopi KTP/Identitas lain Kepala Madrasah dan Bendahara Madrasah;
5. Foto kopi NPWP atas nama Madrasah/Yayasan Penyelenggara;
6. Foto kopi Piagam Izin Operasional Madrasah.
Demikian permohonan pencairan dana ini disampaikan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Mengetahui
Komite Madrasah,
Kepala Madrasah
Tanda tangan dan cap stempel
Tanda tangan dan cap stempel
............................................
...............................................
NIP.
1
Format-2
Kwitansi
KWITANSI
Nomor: ………………………………..
Sudah Terima dari :
Kantor Pos Cabang..............................................................
Uang sebanyak
:
Rp. 10.000.000,00
Keperluan
:
Pembayaran Bantuan Penyiapan Akreditasi MI Tahun
Anggaran 2011 (APBN-P) Direktorat Pendidikan Madrasah,
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama
RI
Terbilang
:
Sepuluh Juta Rupiah
Rp. 10.000.000,-
Kantor Pos
..................................
Bendahara Madrasah,
Tanda tangan
....................................... 2011
Kepala Madrasah,
Materai
6000
ttd dan cap stempel
...............................................
............................................
................................................
2
Format-3
Surat Pernyataan
KOP MADRASAH
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala MA ...........................................
Alamat Kantor/Madrasah
: .............................................................
Nomor Telepon/HP
: ............................................................
Email
: ............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:
1.
sanggup dan bersedia memanfaatkan dana bantuan mengacu pada
Pedoman Pelaksanaan Bantuan yang ditetapkan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah;
2.
sanggup
dan
bersedia
membuat
laporan
pertanggungjawaban
penggunaan dana bantuan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Bantuan yang ditetapkan
oleh Direktorat Pendidikan Madrasah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.......................................................
Yang Membuat Pernyataan,
Kepala MA.......................................
Stempel dan Materai 6000
................................................
3