KOP SURAT …………,………………...... 2015 Nomor

FR-AD-01a
KOP SURAT
…………,………………...... 2015
Nomor
: …………………………………
Lampiran
:
Hal
: PERMOHONAN SERTIFIKASI
Kepada Yth.
Lembaga Sertifikasi Usaha PT Sertifindo Wisata Utama
d/a Ruko Setiabudi Square No. 12
Jl. Setiabudi/ Srondol
Di
Semarang
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Sertifikasi Hotel, maka dengan ini saya;
Nama
: ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir
: ………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Bertindak atas nama
: ………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………
Telepon/Faks.
: ………………………………………………………………
Mobile Phone (HP)
: ………………………………………………………………
Mengajukan diri dan siap untuk disertifikasi oleh LSU PT.SERTIFINDO WISATA UTAMA
yang meliputi ruang lingkup sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif No.6 Tahun 2014 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pariwisata dan Ekonomi
Kreatif No. 53 Tahun 2013 Tentang Standar Usaha Hotel.
FR-AD-01a
KOP SURAT
IDENTITAS HOTEL
Nama Hotel
:
Alamat Hotel
:
Nomor Telepon/Fax
:
Website
:
Email
:
Jumlah Kamar
: …………… kamar
Kategori Kamar
a.
Standart
:
b.
Deluxe
:
c.
Superior
:
d.
Suites
:
e.
Presidential Suite
:
Jumlah Tenaga Kerja
: ..………. Orang (Tetap)
………… Orang (Tidak Tetap)
Demikian permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat diproses lebih lanjut.
…………,………………...... 2015
Nama Hotel
_______________________
Nama Jelas dan Cap Stempel
FR-AD-01a
KOP SURAT
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Nama Hotel
SK Pendirian / Akta Notaris
 Nomor
 Tanggal
 Ditandatangani oleh
:
:
:
:
Surat Izin Operasional Hotel
 Nomor
 Tanggal
 Diterbitkan oleh
 Masa berlaku
Tanggal, Bulan & Tahun
Alamat
:
:
:
:
:
:
Nomor Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimili
e-mail
Homepage
:
:
:
:
:
…………,………………...... 2015
Nama Hotel
_______________________
Nama Jelas dan Cap Stempel
KOP SURAT
FR-AD-01a
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: …………………………………………………………………………
Jabatan
: …………………………………………………………………………
Nama Hotel
: …………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi dalam dokumen ini adalah benar dan
sesuai dengan keadaan sesungguhnya. Apabila data dan informasi yang diberikan
tidak benar kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat di
: …………………………………………………………………………
Pada tanggal
: …………………………………………………………………………
Yang Menyatakan,
(MATERAI)
__________________________
(nama jelas, tanda tangan, dan cap stempel)