Unduh - LAM

LAMBANG
INSTITUSI
KOP UNIT PENGELOLA
PROGRAM STUDI
SURAT PERNYATAAN
No.:
Yang bertanda-tangan dibawah ini saya:
Nama
Jabatan
No. Ponsel
Alamat e-mail
:
: Dekan/Ketua/Direktur*
:
:
dengan ini menyatakan bahwa data dan informasi yang kami gunakan untuk proses akreditasi
melalui Sistem Informasi Manajemen Akreditasi online LAM-PTKes di program studi Diploma Tiga /
Diploma Empat / Sarjana / Profesi / Spesialis / Magister / Doktor Bidang Ilmu* adalah data dan
informasi yang benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya, tidak ada rekayasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kota, tanggal bulan tahun
Dekan/Ketua/Direktur*,
Materai 6000
Nama lengkap
Tembusan :
1. Rektor / Pimpinan Yayasan*
*Tulis salah satu yang sesuai.