S U R A T P E R N Y A T A A N Yang bertanda tangan di bawah ini

SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Orang tua/wali dari:
Nama Mahasiswa
:
Nomor Tes
:
Jurusan/Fakultas
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak akan menarik
kembali semua biaya pendidikan (SPP/UKT, SPI, IPITS, Kuliah Penyegaran, Biaya
Pelayaran) yang telah kami bayarkan kepada Institut Teknologi Sepuluh Nopember
(ITS) Surabaya dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Surabaya,
Mahasiswa,
Orang Tua/Wali Mahasiswa,
Materai
Rp. 6000
………………………………….
…………………………………….