SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN SANGGUP
MENANGGUNG BIAYA SELAMA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .............................................................................................
Agama
: .............................................................................................
Pekerjaan
: .............................................................................................
Hubungan Keluarga : .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
: .............................................  .........................................
”Menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup menanggung segala biaya selama
mengikuti pendidikan dan menanggung segala biaya yang diperlukan apabila anak
yang bersangkutan menderita sakit atas terjadi musibah/kecelakaan”. kepada :
Nama
: .............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir
: .............................................................................................
Agama
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
: .............................................  .........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jayapura, ..........................................
Orang Tua/Wali
Materai
Rp. 6.000,-