SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ……………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Adalah orang tua dari Nama : ……………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………… Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar …………..……………………. / bulan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum adanya. Yang membuat pernyataan, ………………………………………….. Nomor : …………………………………………. Tanggal : …………………………………………. Mengetahui, Lurah Setempat
