disini - Registrasi Online Mahasiswa Baru UM

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama
: ……………………………………………………………………….
Umur
: ……………………………………………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
adalah orang tua
Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir
: ……………………………………………………………………….
Program Studi
: ……………………………………………………………………….
Jurusan
: ……………………………………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp……………………………………………….. / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami
unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).
........................................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,…………………………………..
Mengetahui
Ketua RT
Mengetahui
Ketua RW
(................................)
(..................................)