---KOP SURAT PERUSAHAAN--

---KOP SURAT PERUSAHAAN--Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Surat Permohonan
Persetujuan Prinsip
Industri di Luar Kawasan
Industri/Kawasan Berikat
Jakarta, .................
Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
NPWP
: ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail
: ........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip Industri untuk
Industri di Luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat. Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
7. Pengadilan Negeri, jika CV;
8. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta
Pendirian mengalami perubahan;
9. NPWP Badan Hukum;
10. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
11. KTP orang yang diberi kuasa;
12. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) untuk badan usaha; atau Persetujuan Tetangga (kiri,
kanan, depan, belakang) diketahui Ketua Rukun Tetangga (RT) dan Ketua Rukun Warga
(RW) untuk perorangan [Fotokopi];
Demikian Surat Permohonan Persetujuan Prinsip Industri untuk Industri di Luar Kawasan
Industri/Kawasan Berikat ini kami buat dengan data/informasi yang sebenar-benarnya,
apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar atau palsu, kami bersedia Persetujuan
Prinsip Industri untuk Industri di Luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat yang sudah
diterbitkan untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab
materai Rp.6000;
(.........................................)
Nama jelas
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha
: ...............................................................................................................
Jenis Usaha
: ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
materai Rp. 6000,-
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Bidang Usaha
Jenis Usaha
Sub - Jenis Usaha
Jabatan
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: .........................................................................................................
: Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :
3. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini
adalah Benar dan Sah.
4. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...................................
Pemohon,
( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan