Document

KOP PERUSAHAAN
Lampiran
Hal
:
: Permohonan Rekomendasi
Impor Pakan dan Obat Ikan
Jakarta,
Kepada :
Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
: ....................................................................................................
Jabatan
: ....................................................................................................
(Dalam Perusahaan/Koperasi)*
Nama
: ....................................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Alamat
: .....................................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Usaha Budidaya:..................................................................................................
Jenis Kegitan :.....................................................................................................
Usaha
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan :
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran
data dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS), VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Angka Pengenal Impor Umum (API-U/API-P) [Fotokopi]
6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Perikanan [Fotokopi]
7. Rekomendasi Impor Pakan dan Obat Ikan terdahulu
8. Izin Impor Pakan dan Obat Ikan dari Kementerian Kelautan dan Perikanan
(KKP) terdahulu
9. Informasi impor pakan dan obat ikan yang dibuat dalam bentuk tabel yang
memuat jenis, ukuran ikan, volume per ekor, negara asal
10. Laporan kuota dan realisasi pendistribusian terdahulu
Demikian permohonan ini atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon/Penanggung jawab
Materai Rp. 6,000,-
Nama Pemohon