No. / Bidang Kesehatan Checklist Persyaratan Izin Praktik Perawat (di Fasilitas Kesehatan) Data Pemohon Nama Pemohon Alamat Pemohon : : No. Telp/HP Alamat Email : : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum) (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum) No Persyaratan 1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kert as bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku Indentitas Pemohon/Penangung Jawab WNI : Kartu Tanda Penduduk (K TP) dan Kartu Keluarga (KK ) (Fotok opi) WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (K ITAS) atau VISA / Paspor (Fotok opi) Jika dikuasakan Surat kuasa di at as kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan KTP orang yang diberi kuasa 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Ada Tidak ada Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi] Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi yang dilegalisasi] Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku ) Surat pernyat aan ak an mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku ) Ijazah [Fotokopi] Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi] Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar Rekomendasi Organisasi Profesi Kelengkapan Berkas: No 1 2 3 4 5 Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf Front Office Back Office - Survey/Tidak Survey Kepala Unit P TSP Petugas penomeran Front Office Waktu Penyelesaian 3 Hari Kerja Biaya Retribusi - Masa Berlaku Sesuai S TR Catatan Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu k ali atau mengalami hambatan dalam langk ah prosedur
