Document

KOP PERUSAHAAN
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
: Permohonan Rekomendasi Impor
Ikan Hias dan Tanaman Air
Jakarta, .........................
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
diJakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
: ...........................................................................................
Jabatan
: ...........................................................................................
(Dalam Perusahaan/Koperasi)*
Nama
: ...........................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Alamat
: ...........................................................................................
(Perusahaan/Koperasi)*
Usaha Budidaya:.........................................................................................
Jenis Kegitan :............................................................................................
Usaha
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan :
1. Daftar jenis benih ikan yang dimohon untuk di impor :
No
Jenis
Size
(cm)
Volume
(ekor)
Negara
Asal
Keterangan
Bandara/Pel.
1
2
Dst
Jumlah
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang
kebenaran data dan keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal
Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pembudidayaan [Fotokopi]
6. Angka Pengenal Impor Umum (API-U/API-P) [Fotokopi]
7. Rekomendasi Impor Ikan Hias dan Tanaman Air terdahulu
8. Izin Impor Ikan Hias dan Tanaman Air dari Kementerian Kelautan
dan Perikanan (KKP) terdahulu
9. Proposal teknis yang dilengkapi dengan:
a)
Informasi impor ikan hias dan tanaman air yang dibuat
dalam bentuk tabel yang memuat jenis, ukuran ikan,
volume per ekor, negara asal
b)
Foto setiap ikan maksimal 50 (lima puluh) jenis ikan
c)
Laporan kuota dan realisasi pendistribusian sebelumnya
Demikian permohonan ini atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Pemohon/Penanggung jawab
Materai Rp. 6,000,-
Nama Pemohon