Checklist Persyaratan

No.
/
Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Pertanahan Yang Menjadi Kewenangan Daerah
 Izin Mendirikan Bangunan Kelas A
Data Pemohon
Nama Pemohon
:
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon
:
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp
:
Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan
 Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan
 Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data
Identitas Pemohon
Jika Warga Negara Indonesia (WNI):
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Kartu Keluarga (KK)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Jika Warga Negara Asing (WNA):
 Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA
 Paspor
Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
 Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
 Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
 NPWP Badan Hukum
Jika dikuasakan
 Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
 KTP orang yang diberi kuasa
Prasyarat : (Baru, Pemecahan, Legalisasi, Salinan)
 IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab perencana arsitektur, konstruksi, dan instalasi [Fotokopi









yang dilegalisasi]
Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi]
SIPPT, jika luas tanah >5.000m2 [Fotokopi]
Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB)) [Fotokopi]
Izin Mendirikan Prasarana (IMP), jika membangun prasarana [Fotokopi]
Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL UPL) [Fotokopi]
Izin Peil Bangunan [Fotokopi]
Analisis Dampak Lalu Lintas [Fotokopi]
Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah [Fotokopi]
Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna
Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
Persyaratan : (Baru, Pemecahan, Legalisasi, Salinan)
 Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
 Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) SIPPT, jika luas tanah di atas 5.000 m2
 Gambar dan lampiran yang direncanakan oleh perencana yang memiliki IPTB:
 Gambar dan perhitungan konstruksi (yang di dalamnya termasuk laporan penyelidikan tanah)
 Gambar Instalasi Arus Kuat (LAK)
 Gambar Instalasi Arus Lemah (LAL)
 Gambar Sanitasi Drainase Pemipaan (SDP)
 Gambar Transportasi dalam Gedung (TDG)
 Gambar Tata Udara Gedung (TUG)
 Denah rencana jalur evakuasi dan mitigasi kebakaran
Catatan:
Gambar rancangan:
a. Dicetak sebanyak 6 set dengan ukuran kertas minimal A3
b. Diberi kop gambar (bertandatangan pemohon, tertulis nama pemohon, lokasi, jenis bangunan, judul gambar, skala, tanda tangan IPTB)
Catatan