FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 No. Surat Lampiran Hal : : : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 Kepada Yth. Bupati Indragiri Hulu C.q. Kepala DPMPTSP Kabupaten Indragiri Hulu Di. Rengat Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 dengan datadata sebagai berikut : I. Pemohon a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Alamat - Jalan : - RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kode pos : - Telp / Fax : II. Perusahaan a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan c. - Jalan : - RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kode pos : - Telp / Fax : Bidang usaha : d. No./Tgl. Akte Pendirian : e. NPWP : f. Alamat Kegiatan - Jalan : - RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kode pos : - Telp / Fax : g. Skala Kegiatan : Kabupaten/Provinsi / Nasional* IV. Lampiran Permohonan Izin 1. Permohonan di atas materai 6000 2. Dokumen lingkungan (Amdal/UPL/UKL) 3. Akte Pendirian Perusahaan 4. Foto Copi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5. Fotokopi Izin Tempat Usaha/Izin Gangguan (HO) 6. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 7. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 8. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) 9. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola 10. Fotokopi NPWP Badan Usaha; 11. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola 12. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola 13. Desain konstruksi tempat penyimpanan atau pengumpulan 14. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3 15. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan yang digunakan 16. Perlengkapan sistem tanggap darurat 17. Tata letak saluran drainase 18. Rekomendasi Teknis dari Dinas Lingkungan Hidup Kab. Inhu Rengat , ttd & materai Rp. 6.000,- (Pihak Perusahaan) *Coret yang tidak perlu 20.....