Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewan

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Hewan
Kepada Yth.
Bupati Indragiri Hulu
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab.Indragiri Hulu
Di –
RENGAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................................................
Pekerjaan
Alamat
: ..............................................................................................................
: ..............................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................................
NIK
: ..............................................................................................................
Alamat Praktek
: 1. ........................................................................................................
No. Telepon
: ..............................................................................................................
2. ........................................................................................................
Peraturan Menteri Pertanian No. 02/Permentan/OT.140/1/2010 tentang Pedoman Pelayanan Jasa
Medik Veteriner, mengajukan permohonan Izin Praktek Dokter hewan bersama ini kami lampirkan;
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Ijazah Dokter Hewan
3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan
4. Rekomendasi Organisasi Profesi Kedokteran Hewan
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat pernyataan mematuhi etika, kode etik dan sumpah dokter hewan
7. Rekomendasi Dinas Pertanian dan Perikanan Kab. Inhu
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
.............., .......................... 20
Hormat Kami,
Materai 6.000
(...........................)