Formulir Izin Toko Obat - Dinas Perijinan Kab. Bantul

PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT
Lampiran
Perihal
: 1 (satu) bendel
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Toko Obat
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Bantul
di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Penanggungjawab : ..........................................................
Alamat Penanggungjawab : ..........................................................
Tempat, tanggal lahir
: ..........................................................
Nomor dan tgl . SIK / SIPA: ..........................................................
Ijasah
: ..........................................................
Lulusan dari, tahun
: ..........................................................
No. Telp.
: ..........................................................
Badan hukum (bagi yang berbentuk badan usaha)
Nama
: ..........................................................
Alamat
: ..........................................................
Nama pimpinan
: ..........................................................
Alamat pimpinan
: ..........................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Toko Obat :
Nama Toko Obat
: ..........................................................
Alamat Toko Obat
: ..........................................................
Hari / Jam buka
: ..........................................................
Bersama ini kami lampirkan
:
1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan tenaga kefarmasian yang
masih berlaku;
2. foto copy ijazah dan foto copy surat izin kerja atau izin praktik tenaga
kefarmasian;
3. foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbentuk badan usaha dan
perubahannya;
4. foto copy izin gangguan;
5. foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP);
6. foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru;
7. foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat
kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan;
8. denah lokasi dan denah bangunan;
9. surat pernyataan kesediaan bekerja dari tenaga kefarmasian; dan
10. rekomendasi Dinas Kesehatan.
Bantul, ……………………201..
Pemohon
Materai
Rp. 6000
(................................)