daftar isian permohonan tanda daftar gudang
advertisement
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG I IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan ........................................................................ 2. Alamat Perusahaan ........................................................................ Jalan dan Nomor ........................................................................ RT/RW, Desa/Kelurahan ........................................................................ Kecamatan ........................................................................ Kabupaten/Kodya ........................................................................ Propinsi ........................................................................ 3. Nomor Telp. dan Fax ........................................................................ 4. Jenis Kegiatan Usaha ........................................................................ 5. a. Nomor dan tgl SIUP ........................................................................ (foto copy dilampirkan) 6. b. Tempat diterbitkannya SIUP ........................................................................ a. Nomor dan tgl TDP ........................................................................ (foto copy dilampirkan) b. Tempat diterbitkannya TDP II ........................................................................ IDENTITAS PEMILIK/ PENGUSAHA GUDANG 1. Nama Pemilik/Pengusaha *) Gudang ........................................................................ 2. Alamat Pemilik/Pengusaha *) ........................................................................ Gudang ........................................................................ Jalan dan Nomor ........................................................................ RT/RW, Desa/Kelurahan ........................................................................ Kecamatan ........................................................................ Kabupaten/Kodya ........................................................................ 3. Propinsi ........................................................................ 4. Nomor Telp. dan Fax ........................................................................ Nomor KTP (foto copy dilampirkan) III IDENTITAS PERUSAHAAN 1. Lokasi Gudang ........................................................................ Jalan dan Nomor (sebutkan bila ........................................................................ berada di kompleks ........................................................................ pertokoan/perkantoran, lantai dan ruangan) RT/RW, Desa/Kelurahan ........................................................................ Kecamatan ........................................................................ Kabupaten/Kodya ........................................................................ Propinsi ........................................................................ Status Gudang (apabila sewa milik sendiri/sewa/hak kewenangan lampirkan foto copy perjanjian sewa) lain *) 3. Luas Gudang .................. m² (dalam huruf) 4. Mcam dan jenis isi gudang a. ................................................................... 2. b. .................................................................... c. .................................................................... d. (boleh ditambah) 5. Sarana Gudang ........................................................................ Listrik .................. watt Air (PAM/Sumur Bor) ............................................................ buah Forklif ........................................................................ Komputerisasi (sebutkan sarana ........................................................................ otomatisasi gudang) IV IDENTITAS LAIN Nomor dan izin pendirian gudang dari ........................................................................ Pemerintah Daerah setempat (copy ........................................................................ dilampirkan) Izin Usaha lain dari instansi teknis ........................................................................ (copy terlampir) Demikian permohonan ini diisi /dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya dan atau dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Malang, ......................................... ( .............................................................) *) Coret yang tidak perlu PERSYARATAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) 1. Surat Permohonan 2. Foto Copy KTP 3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 4. Izin HO 5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 6. Foto Copy TDP 7. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan hukum) 8. Foto Copy NPWP 9 .Photo berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
