Perihal : Permohonan memperoleh Izin Usaha Perdagangan (SIUP

Perihal
: Permohonan memperoleh Izin
Usaha Perdagangan (SIUP)
Pembukaan Kantor Cabang.
…………………., …………………….........
Kepada Yth,
Bapak Bupati Asahan
d/p Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kab. Asahan
diTempat
Dengan hormat,
Untuk memenuhi maksud Peraturan Bupati Asahan Nomor 11 Tahun 2012 dan Peraturan
Menteri Perdagangan RI Nomor 39/ M-DAG/ PER/ 12/ 2011, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama
:
..................................................................................................................
Umur
:
..................................................................................................................
Pekerjaan
:
..................................................................................................................
No. Telephon
:
...............................................................................................................
Alamat
:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) Pembukaan Kantor Cabang terhadap usaha saya :
Nama Usaha
:............. ..........................................................................................................
Alamat Usaha
:......... ..............................................................................................................
Modal Usaha
:
Kegiatan Usaha
:...... .................................................................................................................
Rp.
(KBLI)
Jenis Barang
Dagangan Utama
:............. ..........................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan ini turut dilampirkan :
1. Foto Copy SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP
untuk pembukaan Cabang.
2. Foto Copy dokumen pembukaan Kantor Cabang / Perwakilan Perusahaaan
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Penunjukan sebagai Penanggungjawab
Kantor cabang / Perwakilan Perusahaaan.
4. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Kantor Cabang / Perwakilan
Perusahaan
5. Foto Copy surat status kepemilikan hak atas tanah (bila bukan hak milik maka ditambahkan
dengan perjanjian sewa/menyewa) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6. Pas photo ukuran 3 x 4 warna sebanyak 2 (dua) Lembar.
7. Rekomendasi Camat
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon
Materai
Rp.
6.000,-
__________________