Blanko Permohonan Surat Izin Usaha

Lampiran I Peraturan Manteri Perdagangan RI
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
( KECIL/MENENGAH/BESAR *)
Kepada
Yth. Pejabat Penerbit SIUP
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
di –
BARABAI
DIISI OLEH PEMILIK/PENANGGUNGJAWAB PERUSAHAAN
Diisi dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro/Kecil/
Menengah/Besar * ) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No.
46/M-DAG/PER/9/2009.
1. Permohonan SIUP Baru *)
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan dan/atau Penggantian
SIUP* )
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal
:
:
3. Tempat/tanggal lahir
4. Nomor Telp./Fax
5. Nomor KTP/Paspor
6. Kewarganegaraan
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
:
:
:
: INDONESIA
II. Indentitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nomor Tep./Fax
4. Propinsi
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya
6. Kecamatan
7. Kelurahan/Desa
8. Status
9. Kode Pos
:
:
:
: KALIMANTAN SELATAN
: HULU SUNGAI TENGAH
:
:
: PMA/PMDN/Lain-lain **)
:
III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma **)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta
:
b. Nomor & tgl Pengesahan
:
2.
Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan
:
:
IV. Kekayaan Bersih dan Saham
1.
Nilai kekayaan Bersih Perusa- : RP
haan, ( tidak termasuk tanah dan
bangunan tempat usaha ).
2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)
a. Total Nilai Saham
:
b. Komposisi Kepemilikan saham
- Nasional
:
%
- Asing
:
%
(
RUPIAH )
V. Kegiatan
1. Kelembagaan
:
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit)
:
3. Barang/Jasa dagangan utama
: - ALAT/PERALATAN/SUKU CADANG : KONSTRUKSI BAHAN BANGUNAN & LOGAM,
ELEKTRIKAL, MEKANIKAL, PERPIPAAN DAN PERALATAN MESIN.
- ALAT / PERALATAN / PERABOT RUMAH TANGGA, FURNITURE DAN KERAJINAN
( MEUBELAIR ).
- BAHAN MAKANAN TERNAK, PESTISIDA, OBAT PERTANIAN DAN PUPUK.
- ALAT / PERALATAN / SUKU CADANG : PERTANIAN, PERKEBUNAN,
PETERNAKAN, PERIKANAN DAN KEHUTANAN.
- BIBIT DAN USAHA PERTANIAN, PERKEBUNAN, PETERNAKAN, PERIKANAN DAN
KEHUTANAN.
- ALAT / PERALATAN / SUKU CADANG : KESEHATAN, LABORATORIUM
KESEHATAN, KEDOKTERAN DAN REAGENSIA.
- MATERIAL DAN RENTAL
- JASA BOGA ( CATERING ).========
Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata data / informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Barabai, 05 Mei 2010
CV. “ PUJI DINA “
cap perusahaan dan materai
Rp.6000,-
SYARIFUDIN
DIREKTUR
Catatan :
*) beri tanda salah Satu
**) coret ysng tidak perlu