Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R

Lampiran I Peraturan
Menteri Perdagangan R.I.
Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
Kepada
Yth. Pejabat
penerbit SIUP
……………………
………….
……………………
………….
di
………………
DIISI OLEH PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB
Diisi / diketik dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha
Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Menteri Perdagangan RI No. ......../M-DAG/PER/…/2009.
1. Permohonan SIUP Baru
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*)
:
:
I.Indentitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab**
1. Nama
:
……………………………………….………………
2. Alamat tempat tinggal
:
.……………………………………….……………..
3. Tempat/tanggal lahir
:
………………/………………………………………
4. Nomor Telp/Fax.
:
……………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor
:
………………/……………………………………….
6. Kewarganegaraan
:
……………………………………………………….
II.Indentitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
:
…………………………………………………….…
2. Alamat Perusahaan
:
……………………………………………………..…
3. Nomor Telp/Fax
:
………………….……………………………………
5. Provinsi
:
……………………………………………….………
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya
:
…………………………………………….…………
7. Kecamatan
:
……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa
:
………………………………………………………..
9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
10. Kode Pos
:
………………………………………………………
III Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)
1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta
:
………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan
:
....................................................................................
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta
:
……………………………………………………….
b. Nomor & tgl Pengesahan
:
………………………………………………….……
IV. Modal Dan Saham
1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)
: ........................................
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai Saham
: ………………………….
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional
: ……%
- Asing
: …....%
VI Kegiatan Usaha
VI Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan
:
…………………………………………………..….
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit)
:
……………………………………………….…….
3. Barang/jasa dagangan utama
:
……………………………………………………..
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya
dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami
miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………………….
Nama dan Tanda
tangan
Pemilik/Pengurus/Pen
anggungjawab
Perusahaan
perdagangan *)
cap perusahaan dan
materai cukup
………………
……………………
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
No
:
KEPADA YTH:
Kepala Dinas Koperasi Usaha Mikro,Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan
Propinsi DKI JAKARTA
Di
JAKARTA
Hal
: Permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
PT……………………………
Dengan Hormat
Sehubungan telah dibuatnya anggaran dasar pendirian perseroan terbatas (PT)
yang dibuat di Notaris dan telah disahkanya oleh Departemen kehakiman Dan
HAM RI
Untuk itu kami ajukan permohonan surat ijin usaha perdagangan (SIUP ) atas
perusahaan tersebut diatas
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan persetujuanya
diucapkan terimakasih
Jakarta
…………………..
PT………………………………….
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama
;
Jabatan
: Direktur Utama
Nama Perusahaan
: PT.
Alamat
:
Dengan ini meyatakan bahwa kami akan bertanggung jawab dikemudian hari baik
secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan kebenaran dokumen dari
perusahaan kami ,sehubungan dengan permohonan penerbitan baru/perubahan
Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP) kami ke Dinas Koperasi Usaha Mikro Dan
Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan Propinsi DKi Jakarta
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
Jakarta …………………..
PT…………………………………..
………………………………..
DIREKTUR UTAMA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
:
:
: PT.
:
Memberi kuasa kepada :
Nama
Alamat
Jabatan
:
:
:
Untuk mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan di Dinas Operasi Usaha
Mikro Kecil Dan Menengah Dan Perdagangan Propinsi DKI Jakarta
Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta……………
PT…………………….
i
r
e
k
t
u
r
U
t
a
m
a
PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)
Mengajukan Permohonan untuk di kukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak
Tidak
Ya
PERNYATAAN
Dengan Menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku saya
Meyatakan bahwa apa yang yang telah di beritahukan diatas adalah benar dan lengkap
----------tanggal …………………
Petugas
Pemohon,
……………………………………….
……………………………..
--------------