File Formulir SIUP - Dinas Perdagangan Surabaya

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
Kepada
Kepala Dinas Perdagangan dan
Perindustrian
Kota Surabaya
di
SURABAYA
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/diketik dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Perdagangan RI No. 46/M-DAG/PER/9/2009
1. Permohonan SIUP Baru *)
:
2. Permohonan Pendaftaran Ulang,
Perubahan SIUP *)
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab*)
I.
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal
3. Tempat/tanggal lahir
4. Nomor Telp/Fax.
5. Nomor KTP/Paspor
6. Kewarganegaraan
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
II. Indentitas Perusahaan
II.
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nomor Telp/Fax.
4. Propinsi
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya
6. Kecamatan
7. Kelurahan/Desa
8. Status
9. Kode Pos
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
:
III. Legalitas Perusahaan
III.
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta
: ...................................................
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ...................................................
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ...................................................
: ...................................................
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham
IV.Kekayaan Bersih perusahaan,
1. Nilai
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)
: ....................................
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai saham
: ....................................
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional
: ...............%
- Asing
: ...............%
V. Kegiatan Usaha
V.
1. Kelembagaan
: ................................................
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ................................................
3.Barang/jasa dagangan utama
: ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Surabaya, .....................................
Nama dan tanda tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggung
Jawab Perusahaan
Perdagangan*)
Cap/Stempel perusahaan dan
Materai secukupnya
.....................................
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
A. DIISI OLEH PENGUSAHA
1
Nama Perusahaan
2
Alamat Perusahaan
3
Nomor Telepon / Fax
4
Nama Pemilik
5
Alamat Pemilik / Penanggung Jawab
6
N.P.W.P
7
Ijin Gudang
8
Nomor & Tanggal Akte Pendirian
9
Kegiatan / Jenis Dagangan Utama :
Tanda Tangan Pengusaha
Dan Stempel / Cap Perusahaan
(………………………………………………..)
B. DIISI OLEH PETUGAS :
No
Petugas / Pejabat
Kegiatan
- Ceck kelengkapan Tugas
1
PETUGAS LOKET
- No. KBLI
2
PETUGAS CEK LOKASI
- Peninjau Lapangan
3
PETUGAS ENTRY DATA
4
KASI
- Paraf Konsep & SK
5
KABID
- Paraf SK
6
SEKRETARIS
- Paraf SK
7
KADIS
- Tanda Tangan SK
- Pengetikan Konsep dan
SK SIUP
Tanggal
Paraf
No.
1.
NAMA PERUSAHAAN
: ..............................................................
ALAMAT
: ..............................................................
JENIS USAHA
: EKSPOR / PERTOKOAN / JASA*)
JUMLAH TENAGA KERJA
: ..............................................................
Pendidikan
Tenaga Lepas
Tenaga Harian
Tenaga Tetap
Pria
Pria
Pria
Wanita
Wanita
Wanita
Perguruan Tinggi
2.
SLTA
3.
SLTP
4.
SD
JUMLAH
Surabaya, ……………………………
Nama dan tanda tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan*)
Cap/Stempel perusahaan
(………………………………..)
Catatan:
*) coret yang tidak perlu
Jumlah