Tanggal : RM 4c Jam : RUMAH SAKIT DKT TK. IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN S SITUATION Apa yang terjadi pada saat ini ? Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya. B BACKGROUND Informasi yang berkaitan / mungkin berkaitan dengan problemnya (Ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan selanjutnya) Lembar Komunikasi SBAR Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan : Nama Pasien : Umur : tahun Pav/kamar : Problem : MRS/dirawat dengan : Riwayat Penyakit : Informasi Klinis : Lab / Pemeriksaan Penunjang lain : Riwayat Alergi : Tanda Vital saat ini : Kesadaran Nadi x/mnt TD Resp / /menit mmHg Temp oC SpO2 % Terapi saat ini : A Problem ini menurut Anda disebabkan : R Usulan & mohon petunjuk : Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal : ke ICU) Assessment Recommendation Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem? Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :** Paraf Pembimbing Lahan, Paraf Pembimbing Akademik, ( ) ( **Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi order (check back) )
