FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN

FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN
Nomor Rekening
:
Nama
:
Alamat
:
(sesuai tanda pengenal)
No.Tep. Rumah
Kode Pos
:
Fax
Tempat / Tanggal Lahir :
/
Kewarganegaraan
: Indonesia / Asing
Status
: Menikah / Belum Menikah / Lain-lain
Pekerjaan (saat ini)
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
No. Telp. Kantor
:
Jabatan
:
NPWP
:
No. HP
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. KTP/Passport/KIMS
Nama Pasangan
Kode pos
Fax
Masa Bekerja
Harap diberi tanda √ pada pilihan
PENGHASILAN PER TAHUN :
 < 25 Juta
 25 Juta – 50 Juta
 50 Juta – 100 Juta
 > 100 Juta
TUJUAN INVESTASI :
 Pertumbuhan
 Spekulasi
 Pendapatan Tetap
 Investasi jangka panjang
Apakah anda atau anggota keluarga anda saat ini bekerja di
perusahaan Sekuritas atau perusahaan yang berhubungan
dengan Bursa Efek Indonesia (BEI) atau BAPEPAM?
 Ya
PENGALAMAN INVESTASI DI PASAR MODAL :
 Tidak ada
 Terbatas, jarang/pernah berinvestasi
 Baik, sering berinvestasi
 Luas, seorang praktisi investasi
Jika “Ya” sebutkan nama, nama perusahaan dan jabatannya :
 Tidak
REFERENSI REKENING BANK (harap diberi tanda pada nomor 1 atau 2 dimana pembayaran akan dikirimkan)
No
Nama Bank
Cabang
Tipe Rekening
No. Rekening
1
2
REFERENSI PERORANGAN
Nama
Alamat
No. Kontak
Specimen Tanda Tangan dan Paraf
Instruksi Nasabah
Semua Korespondensi harap dikirim ke alamat :




Kantor
Rumah
Email
Surat Menyurat
:
:
Tanda Tangan
Paraf
Dengan ini saya menyatakan bahwa data pada formulir di atas adalah benar.
Jakarta, ________/____________/__________
Nasabah Pemilik Rekening,
Diproses oleh
______________________
Nama jelas & Tanda tangan
Nama:
Tanggal:
Jam:
Diperiksa oleh
Disetujui oleh