FORM RIWAYAT MEDIS PESERTA

FORM RIWAYAT MEDIS PESERTA
Sebelum mengisi, harap membaca petunjuk pengisian form dan peraturan peserta.
Nama Peserta
: ____________________________________
Asal Universitas
: ____________________________________
Usia
: ____________________________________
Cabang Lomba yang Diikuti
: ____________________________________
Nomor yang dapat dihubungi saat darurat : ____________________ ( _____________ )
No.
Penyakit yang Pernah dan/atau
Sedang Diderita
Kapan dan Berapa Lama
Penyakit Diderita?
Apakah Masih ada
Kemungkinan Kambuh?
(Ya/Tidak)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Saya telah membaca
petunjuk pengisian Form Riwayat Medis Peserta dan Peraturan Peserta, serta telah mengisi form
ini dengan sejujur-jujurnya dan selengkap-lengkapnya.
_____________, ______________ 2017
(Nama dan tanda tangan peserta)