LAPORANHARIAN HARIAN13 LAPORAN Nama Mahasiswa NIM Ruangan Hari/Tanggal : Tri Jaya Firmansyah : 113063J120120 : Nilam 3 : 7 Juni 2021 A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Agama 7. Suku/Bangsa : Tn. H : 26 tahun : Laki-laki : SMK : Tidak Bekerja : Islam : Banjar 8. Alamat : Jl.xxx 9. Ruangan dirawat : 3A 10.Tanggal Masuk RS : 1/Juni/2021 11. No. Register : l2. Diagnosa Medis: Post OP Fraktur Radius ulna 13. Dokter yang merawat: dr. A B. Pengkajian 1. Keadaan Umum : Pasien tampak duduk, Kesadaran E4, V4, M6. Bila tangan tiba-tiba tergerak maka akan timbul nyeri, Karakteristik Nyeri= P: Gerakan tangan, Q: Nyut-Nyut, R: Tangan Kiri, S: 3 (1-3) Nyeri ringan, T: kurang lebih 1 menit, Terpasang infus Asering 20 tpm/menit, TTV: TD : 120/70 mmHg, N: 98 x/mnt, P : 22 x/mnt, Temp: 36,5 C , SpO2 : 100%. 2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan, “Nyeri pada tangan kiri yang patah masih terasa, dan bila digerakan maka muncul nyeri, Karakteristik nyeri = P: Gerakan tangan, Q: Nyut-Nyut, R: Tangan Kiri, S: 3 (0-10) Nyeri ringan, T: kurang lebih 1 menit”. 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan, “Pada hari selasa tanggal 1 Juni 2021 saat bermain Bola, saya terjatuh dengan posisi tangan kiri menahan beban tubuh, lalu saya mendapat pertolongan pertama dari rescue kemudian dibawah ke IGD RS A kemudian masuk ruang rawat inap”. 4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan, “Tidak ada penyakit berat yang dialami hanya batuk pilek dan demam saja, dibawa istirahat pasti sembuh”. 5. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan, “Tidak ada penyakit menular atau berat yang dialami keluarga”. 6. Riwayat Sosial : pasien mengatakan, “selama ini interaksinya dengan keluarga, lingkungan tetangga baik, saya sering berkumpul bersama teman-teman ditempat tongkrongan”. 7. Data Fokus (Ekstremitas) Look : Tampak tangan kiri dibalut perban dan tidak ada rembesan darah, tangan tampak sedikit bengkak, ada depormitas Feel : Terdapat nyeri tekan diluka, Move : Terdapat keterbatasan gerak pada tangan sebelah kiri, Skala Otot : 5555 3333 5555 5555 C. Asuhan keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik; post op ditandai dengan : pasien mengatakan, “Nyeri pada tangan kiri yang patah masih terasa, dan bila digerakan maka muncul nyeri, Karakteristik nyeri = P: Gerakan tangan, Q: Nyut-Nyut, R: Tangan Kiri, S: 3 (0-10) Nyeri ringan, T: kurang lebih 1 menit, Tampak tangan kiri dibalut perban dan tidak ada rembesan darah, tangan tampak sedikit bengkak, ada depormitas, nyeri tekan di luka, dan keterbatasan gerak pada tangan sebelah kiri, TTV: TD : 120/70 mmHg, N: 98 x/mnt, P : 22 x/mnt, Temp: 36,5 C , SpO2 : 100%. 2. Intervensi dan Implementasi Patient Outcome Intervention Setelah dilakukan 1) Observasi tindakan TTV pasien keperawatan selama kurang lebih 15 2) Anjurkan menit diharapkan posisi yang Nyeri akut dapat sesuai untuk teratasi dengan pasien kriteria hasil : 3) Identifikasi 1) Skala nyeri karakteristik berkurang dari nyeri sedang ke ringan 2) TTV dalam Batas 4) Ajarkan normal teknik 3) Pasien dapat mengatasi jika relaksasi nyeri datang 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai anjuran dokter Rationale Implementation 1) Untuk 1) Mengobservasi TTV pasien mengetahui seperti menghitung tekanan keadaan umum darah, pernafasan, nada , serta dari pasien suhu pasien Hasil : 2) Untuk - TD : 120/70mmHg memberikan rasa - N : 98 x/menit nyaman pada - P : 22x/menit pasien - Temp : 36,5 C 3) Untuk 2) Menganjurkan posisi yang mengetahui nyeri sesuai untuk pasien seperti yang dialami berbaring atau setengah duduk pasien dengan menganjurkan untuk tangan sebelah kiri tidak 4) Agar mengurangi banyak melakukan pergerakan rasa nyeri 5) Untuk mengurangi rasa nyeri 3) Mengidentifikasi karakteristik nyeri seperti dimana nyeri terasa, sedang apa nyeri itu muncul, berapa skala nyeri jika diangka kan, dan berapa lama. Hasil : - P: Gerakan tangan, - Q : Nyut-nyut, - R: Tangan Kiri, - S: 3 (0-10) Nyeri ringan, - T: kurang lebih 1 menit, 4) Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara nafas dalam keluarkan perlahan (selama 3 kali) pada pasien 5) Memverifikasi order dan indikasi pemberian obat (Keterolac 1x 30 mg IV, pada pasien) D. Evaluasi (SOAPIE) EVALUASI (11.00 WITA) S : Pasien mengatakan, Nyeri kadang kadang jika digerakan berlebih saja, Hari ini rencana akan pulang. O : pasien tampak duduk sambil mempertahankan posisi tangannya, sudah diberikan katerolac 1 x 30 mg (IV), Skala nyeri masih ada, tapi dapat diatasi pasien menggunakan teknik relaksasi jika nyeri muncul. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. E. Pengalaman atau hal-hal sebagai pembelajaran baik dari segi positif atau negative : Pengalaman yang bisa saya ambil dari pasien ini adalah saya mempelajari bahwa patah tulang bisa terjadi pada siapapu, maka penting kita selalu berhati-hati, yang dapat saya jadikan pelajaran dalam mengkaji dan memberikan latihan relaksasi yang berguna membantu mengurangi rasa nyeri ringan. Banjarmasin Juni 2021, Mengetahui, Mahasiswa CI Akademik CI Lahan Tri Jaya Firmansyah Ermeisi Er Unja, Ners, M.Kep Selpy Novita, S.Kep. Ners LAPORANHARIAN HARIAN23 LAPORAN Nama Mahasiswa NIM Ruangan Hari/Tanggal : Tri Jaya Firmansyah : 113063J120120 : Nilam 3 : 8 Juni 2021 A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Pendidikan 5. Pekerjaan 6. Agama 7. Suku/Bangsa : Ny. E : 46 tahun : Perempuan : IRT : Tidak Bekerja : Islam : Banjar 8. Alamat : Jl.A 9. Ruangan dirawat : 2B 10.Tanggal Masuk RS : 7/Juni/2021 11. No. Register : l2. Diagnosa Medis: Post OP Pterygium ODS 13. Dokter yang merawat: dr. A B. Pengkajian 1. Keadaan Umum : Pasien tampak berbaring, Kesadaran E4, V4, M6 TTV: TD: 149/89 mmHg, N: 106 x/mnt, P : 21 x/mnt, Temp: 36,4 C , SpO2 : 98%. 2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan, “Nyeri pada mata kanan masih terasa, Karakteristik nyeri = P: post operasi, Q: Nyut-Nyut, R: mata kiri, S: 4 (0-10) Nyeri sedang, T: hilang timbul”. 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan, “didalam bola mata yang putih ada tumbuh daging, sebutannya daging sulur, sebelum dioperasi tidak mempengaruhi penglihatan tetapi kalau terkena matahari akan sangat mengganggu sangat silau, bila kena alergi atau debu mata tiba tiba sangat merah lebih merah dari mata sebelahnya”, Suami pasien mengatakan, “dulu daging di jaringan putih mata istri saya itu di skleranya kecil saya periksa kedokter mata katanya tidak apa apa karna tidak mempengaruhi penglihatan saat itu keluhannya dan tidak membesar, setelah 25 tahun pada sekarang ini membesar saya ajaklah istri saya periksa kedokter mata, kemudian disarankan untuk operasi”. 4. Riwayat penyakit dahulu : Suami pasien mengatakan, “Tidak ada penyakit berat yang dialami, tapi memiliki alergi terhadap antibiotik, pernah dapat obat antibiotik minum kemudian seperti orang keracunan, pernah juga anak saya dirumah dapat obat dari dokter karna sakit nah ibunya ini minum bekas minuman anaknya yang ada antibiotic padahal Cuma bekas gelasnya aja tapi ada efeknya juga seperti orang sakit. Istrinya tidak memiliki Hipertensi atau diabetes melitus. 5. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan, “Tidak ada penyakit menular atau berat yang dialami keluarga”. 6. Riwayat Sosial : pasien mengatakan, “selama ini interaksinya dengan keluarga, lingkungan tetangga baik, dirumah tinggal bersama suami dan dua orang anak yang masih bersekolah”. 7. Data Fokus (Wajah) Inspeksi : Tampak mata kanan ditutup kassa 6x4, bersih tidak ada rembesan. D. Asuhan keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik; post op ditandai dengan : pasien mengatakan, “Nyeri pada mata kanan masih terasa, Karakteristik nyeri = P: post operasi, Q: Nyut-Nyut, R: mata kiri, S: 4 (0-10) Nyeri Sedang, T: hilang timbul”, Tampak mata kanan ditutup kassa 6x4, bersih tidak ada rembesan, TTV: TD: 149/89 mmHg, N: 106 x/mnt, P : 21 x/mnt, Temp: 36,4 C , SpO2 : 98%. 2. Intervensi dan Implementasi Patient Outcome Intervention Setelah dilakukan 1) Observasi tindakan TTV pasien keperawatan selama kurang lebih 15 2) Anjurkan menit diharapkan posisi yang Nyeri akut dapat sesuai untuk teratasi dengan pasien kriteria hasil : 3) Identifikasi 1) Skala nyeri karakteristik berkurang dari nyeri sedang ke ringan 2) TTV dalam Batas 4) Ajarkan normal teknik 3) Pasien dapat mengatasi jika relaksasi nyeri datang 5) Kolaborasi pemberian analgesik sesuai anjuran dokter Rationale Implementation 1) Untuk 1) Mengobservasi TTV pasien mengetahui seperti menghitung tekanan keadaan umum darah, pernafasan, nada , serta dari pasien suhu pasien Hasil : 2) Untuk - TTV: TD: 149/89 mmHg, memberikan rasa - N: 106 x/mnt, nyaman pada - P : 21x/mnt, pasien - Temp: 36,4 C - SpO2 : 98%. 3) Untuk mengetahui nyeri yang dialami 2) Menganjurkan posisi untuk tidak banyak bergerak dan pasien duduk terlebih dahulu karena post op. 4) Agar mengurangi rasa nyeri 3) Mengidentifikasi karakteristik nyeri seperti dimana nyeri 5) Untuk terasa, sedang apa nyeri itu mengurangi rasa muncul, berapa skala nyeri jika nyeri diangka kan, dan berapa lama. Hasil : - P: post operasi, - Q: Nyut-Nyut, - R: mata kiri, - S: 4 (0-10) Nyeri Sedang, - T: hilang timbul 4) Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara nafas dalam keluarkan perlahan (selama 3 kali) pada pasien 5) Memverifikasi order dan indikasi pemberian obat (Paracetamol 3 x 75 mg, P.O) E. Evaluasi (SOAPIE) EVALUASI (14.00 WITA) S : Pasien mengatakan, “Nyeri sudah tidak ada, hanya saja jika duduk seperti rasa ada yang mengganjal pada mata), pasien mengatakan sudah minum obat”. O : pasien tampak berbaring, keadaan umum sakit ringan. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi. F. Pengalaman atau hal-hal sebagai pembelajaran baik dari segi positif atau negative : Pengalaman yang bisa saya ambil dari pasien ini adalah saya mempelajari bahwa mata sangat penting sebagai organ yang vital, yang dapat saya pelajari dari pasien ini adalah pentingnya memelihara kesehatan sebaik mungkin guna dimasa tua mendatang. Banjarmasin Juni 2021, Mengetahui, Mahasiswa CI Akademik CI Lahan Tri Jaya Firmansyah Ermeisi Er Unja, Ners, M.Kep Selpy Novita, S.Kep. Ners
