LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESSION DI RUANG KEMUNING IIB RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG WINA WININGSIH 23219000064 UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2019 A. PENGKAJIAN I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA A. Identitas Klien Nama : Ny.I Usia : 34 Tahun Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya/ 02 Juni 1985 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Pamugaran 01/01 Desa Cempakasari Kecamatan Bojong Gambir Kabupaten Tasikmalaya Status : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Agama : Islam Suku : Sunda No. Medrek : 000177910 Tanggal Masuk RS : 27-08-2019 Tanggal Pengkajian : 29-08-2019 Diagnosa Medis : Space occupying lession (Supratentorial at left frontoparietal due to susp conventory meningioma) B. Identitas Keluarga Nama : Hadiat Usia : 42 Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Pamugaran 01/01 Desa Cempakasari Kecamatan Bojong Gambir Kabupaten Tasikmalaya Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Tani Hubungan dengan klien : Suami II. RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala dan mata. B. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri di bagian kepala dan mata klien, nyeri pada kepala dirasakan seperti ditusuk benda tajam. Nyeri berkurang bila diistirahatkan. Klien tampak meringis saat nyeri terasa skala nyeri 3 (0-10). Mual (+), Muntah (-). C. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sekitar 8 bulan yang lalu sering mengalami buram pada mata, dan mengalami kebutaan total semenjak 2 bulan terakhir. muncul benjolan di kepala bagian depan sebelah kiri. D. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga mengatakan tidak ada yang berpenyakit sama seperti klien. E. Riwayat Psikososial dan Spiritual a) Gambaran konsep diri Citra tubuh : klien merasa terganggu dengan penampilannya karena ada benjolan di kepala dan mengalami kebutaan Identitas diri : klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita bersuami dan memiliki dua orang anak Peran : klien merasa peran sebagai istri dan ibu kurang maksimal setelah mengalami kebutaan Ideal diri : klien menginginkan bisa melihat kembali dan beraktifitas normal seperti biasa Harga diri : dalam kondisi sakit klien merasa tetap berharga karena selama ini selalu didampingi oleh suami dan keluarga. Dalam aktifitas sehari-hari setelah mengalami kebutaan anggota keluarga selalu membantu aktifitas klien. b) Data psikologis Saat anamnesa awal, klien cukup kooperatif dan mengatakan kaget terhadap penyakit yang dialaminya. c) Data sosial Kehidupan sehari-hari klien sering bersosialisasi dengan masyarakat, mengantar-jemput anak sekolah dan melakukan pekerjaan sebagai buruh harian jika ada yang mau mengerjakan jasanya. Setelah di rumah sakit semua kegiatan itu tidak dapat dilakukan. d) Data spiritual Klien menganggap keadaan yang dialaminya sekarang merupakan ujian dalam hidup, klien selalu semangat untuk bisa sembuh. F. Riwayat ADL No 1 Kebutuhan Dasar Makan Sebelum sakit Setelah Sakit/Di RS Makan 2 kali/hari dengan menu nasi, lauk pauk, sayur. Makan klien habis ½ - 1 porsi Klien minum air putih 4-5 gls/hari. Makan 3 kali/hari dengan menu sesuai dari rumah sakit. Porsi makan habis 3/4 – 1 porsi 2 Minum 3 Istirahat dan tidur Tidur malam jam 8 Klien tidur dengan durasi yang cukup atau 9 malam, namun sering terbangun pada malam hari bangun jam 5 pagi 4 Eliminasi BAK Eliminasi BAK 3-4 Eliminasi BAK 5-6 x/hari. Warna kuning kali/hari. Warna jernih bau khas urine. jernih, bau khas urine 5 Eliminasi BAB BAB 1-2 kali/hari 6 Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, Selama di RS klien mandi 1 kali/hari, gosok gigi 2x/hari gosok gigi 2 kali/hari dan keramas baru 1 dan keramas tiga kali. Baju diganti 1 kali sehari. hari sekali. Kebutuhan cairan klien 30-60 ml/kgbb/hr BB klien 70 kg Total kebutuhan cairan 2.100 ml/hari Setelah di rumah sakit asupan cairan belum terkaji BAB 1-2 kali/hari III. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Klien tampak bersih, kesadaran kompos mentis GCS E4M6V5 b. Tanda-Tanda Vital TD: 130/90 mmHg N: 56 x/menit R: 22 x/menit S: 36,5°C c. Antropometri Berat badan : 70 kg TB : 150 cm IMT : BB/TBxTB = 31.1 (obesitas) d. Kepala Terdapat benjolan di kepala bagian depan sebelah kiri, kulit kepala bersih dan tidak terdapat lesi. 1) Rambut Rambut hitam, penyebaran rambut merata, bersih tidak ada ketombe dan kutu. 2) Mata Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, ada nyeri tekan area mata dan klien tidak dapat melihat. 3) Hidung Bentuk hidung simetris, kondisi bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada pengeluaran secret. 4) Telinga Kedua telinga sejajar dengan mata, kondisi bersih, tidak ada nyeri tekan daerah telinga, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu menjawab pertanyaan perawat 5) Mulut Mukosa bibir sedikit kering, berwarna merah muda, lidah dan gigi bersih, tidak tampak perdarahan gusi 6) Leher Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran kelenjar getah bening. e. Dada Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantuan pernafasan tambahan. Bunyi paru-paru vesikuler, tidak ada suara tambahan. Irama jantung normal, tidak ada suara tambahan. f. Abdomen dan Punggung Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas. Auskultasi dan perkusi belum terkaji. Punggung terasa pegal terutama bagian kiri karena sebagian besar posisi berbaring di tempat tidur. g. Genitalia dan Anus Tidak terkaji secara langsung, klien mengatakan selalu membersihkan area genital setelah BAK dan tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid pada anus h. Ekstremitas i. Integumen Kulit klien sawo matang, tampak bersih dan lembab. CRT< 3 detik, turgor kulit baik. IV. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC Protombine Time PT INR APTT GDS SGOT SGPT Albumin Ureum Kreatinin Natrium Kalium (AST) (ALT) b. Radiologi Foto Thorax : CT Scan : Hasil Nilai Rujukan 13.6 g/dL 39.9 % 13120 308000 4.66 juta/uL 11.5-15.5 g/dl 35-45% 4500-13000/mm3 150000-450000/mm3 4.2 – 5.5 juta/uL 85.6 fl 29.2 pg 34.1 % 80 – 96 fl 27.5 – 33.2 pg 34.1 % 12.8 detik 0.90 detik 11 – 15 detik 0.8 – 1.2 detik 27.30 detik 98 mg/dl 18 u/dl 31 u/dl 3.62 g/dl 14.6 mg/dl 0.73 mg/dl 137 mEq/L 4.0 mEq/L 21 – 41 detik <140 mg/dl 15 – 37 u/dl 14-59 u/dl 3.4 – 5.0 g/dl 15.0 – 39 mg/dl 0.6 – 1.0 mg/dl 135 – 145 mEq/L 3.5 – 5.1 mEq/L MRI : V. Terapi yang digunakan a. Obat-Obatan 1) Ranitidine 2) b. Diet VI. Pathway B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan hasil pengkajian maka diagnosa keperawatan yang ditegakkan adalah sebagai berikut: 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (desakkan massa pada intrakranial) yang ditandai dengan pasien tampak meringis, skala nyeri 3 (0-10) A. ANALISA DATA Data Data Subjektif: P : klien mengatakan nyeri Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk benda tajam R : nyeri dirasakan pada area kepala bagian depan S : skala nyeri 3 (0-10) T : nyeri dirasakan hilang timbul Data Objektif: - Skala nyeri 3 (0-10) - TD : 130/90 - N = 56x/mnt - R : 22x/menit - S : 36.5 °C - Klien tampak semakin meringis ketika timbul Etiologi Agen cedera biologis : desakkan massa pada intrakranial Masalah Keperawatan Nyeri Akut C. INTERVENSI KEPERAWATAN No. 1. Perencanaan Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Nyeri NOC: berhubungan Setelah dengan agen tindakan keperawatan komprehensif meliputi lokasi, cedera biologis selama 3x24 jam nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, (desakkan berkurang kualitas, intensitas dan faktor dari peningkatan nadi dan respirasi pada pencetus klien massa NIC: Manajemen nyeri Rasional dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan pada kriteria: intrakranial) yang ditandai Skala nyeri 1 (0-10) pasien Tanda-tanda vital dengan tampak meringis, dalam batas normal skala nyeri 3 (0- Klien dapat 2. Observasi tanda-tanda vital klien 3. Berikan posisi yang nyaman pada klien 4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri klien 10), TD 130/90 memahami dan MmHg, mengaplikasikan nonfarmakologis seperti teknik teknik relaksasi dan relaksasi dan teknik distraksi HR: 56x/mnt, RR 22x/mnt, S: 36,5 C distraksi 5. Lakukan dan ajarkan Teknik 6. Kolaborasi pemberian analgetik 1. Pengkajian nyeri yang komprehensif dapat menentukan intervensi yang tepat bagi penanganan nyeri 2. Peningkatan nyeri dapat terinterpretasikan 3. Posisi yang baik membantu memberikan kenyamanan bagi klien 4. Lingkungan yang nyaman dapat merangsang pengeluaran endorphin yang meningkatkan kenyamanan 5. Mengurangi nyeri klien dengan cara nonfarmakologi 6. Analgetik bekerja memblok pembentukan mediator nyeri atau memblok penghantaran nyeri oleh serabut saraf D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. I Ruangan : Kemuning IIB No . Medrek : 000177910 No Dx Tgl/jam 1. 30 Agustus 2019 / 19.00 wib Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus 2. Melakukan observasi tanda-tanda vital klien 3. Mengajarkan dan memberikan posisi yang nyaman pada klien 4. Memberikan informasi mengenai Respon S : klien mengatakan masih nyeri pada area kepala seperti di tusuk benda tajam, nyeri hilang timbul skala 3. O : klien tampak meringis ketika nyeri muncul, skala nyeri 3 RR : 80x/mnt HR : 18x/mnt Suhu : 36,8 oC TD : 130/80mmHg lingkungan yang dapat mempengaruhi A : Masalah teratasi sebagian nyeri klien P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana 5. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi dan teknik distraksi 6. Kolaborasi pemberian analgetik Paraf Wina 2. 31 Agustus 2019 / 19.00 wib 1. Melakukan pengkajian nyeri ulang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus 2. Melakukan observasi tanda-tanda vital klien 3. Kolaborasi pemberian analgetik S : klien mengatakan nyeri berkurang terutama setelah minum obat dan istirahat. Skala nyeri 1 Wina O : klien tampak lebih tenang RR : 76x/mnt HR : 15x/mnt Suhu : 37,0oC TD : 110/70mmHg A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana 3. 01 September 2019 / 20.00 wib 1. Melakukan pengkajian nyeri ulang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus 2. Melakukan observasi tanda-tanda vital klien 3. Kolaborasi pemberian analgetik S : klien mengatakan nyeri sudah hilang O : klien tampak tenang RR : 70x/mnt HR : 16x/mnt Suhu : 36,4oC TD : 130/90mmHg A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan Wina
