ASUHAN KEPERAWATAN Kelompok 1 : 1.Azzahra Khairunissa 2.Dila Puspita Sari 3.Dhea Erma Bella 4.Dewi Retno Pambudi 5.Ratna Praptiwi PADA TN.X DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR Pengertian : Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Etiologi : ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 2 Luka bakar karna air panas Luka bakar karna bahan kimia Luka bakar karna listrik Luka bakar karna radiasi Luka bakar karna suhu rendah(frost bife) PATOFISIOLOGI : Pemahaman mengenai patofisiologi dari luka bakar penting untuk penatalaksanaan yang tepat. Secara umum, respon tubuh terhadap cedera termis dapat dibagi menjadi respon lokal dan sistemik: a. Respon Lokal Berdasarkan penelitian oleh Jackson pada tahun 1947, terdapat 3 zona pada luka bakar: Zona Koagulasi Zona Stasis Zona Hiperemia b. Respon Sistemik Efek sistemik muncul dipengaruhi oleh pelepasan sitokin dan mediator inflamasi terutama setelah area luka bakar mencapai 30% dari total luas permukaan tubuh/ total body surface area (TBSA). 3 Perubahan Kardiovaskular Perubahan kardiovaskular yang terjadi adalah peningkatan permeabilitas kapiler. Hal ini berakibat pada perpindahan protein dan cairan intravaskuler ke jaringan interstisial. Sebagai respon peningkatan permeabilitas, akan terjadi pula vasokonstriksi perifer dan splangnikus, sementara kontraktilitas miokard menurun. Kaskade kejadian ini dipengaruhi oleh dilepaskannya mediator inflamasi tumour necrosis factor α (TNF α). Semua perubahan yang telah disebutkan di atas, ditambah dengan hilangnya cairan dari zona luka, dapat berakibat hipotensi sistemik dan hipoperfusi end organ. Perubahan Respiratori Perubahan respiratori mediator inflamasi menyebabkan bronkokonstriksi, dan pada kasus luka bakar yang berat dapat menyebabkan sindroma gagal napas (respiratory distress) . Perubahan Metabolik Perubahan metabolik laju metabolik basal (basal metabolic rate BMR) meningkat hingga tiga kali dari BMR normal. Hal ini, terutama jika dibarengi oleh hipoperfusi splanchnic, mengakibatkan proses katabolisme yang hebat 4 Perubahan Imunologi Perubahan imunologi terdapat penurunan respon sistem imun yang non-spesifik, baik melalui jalur cell-mediated maupun humoral. Jika luka bakar disebabkan oleh cedera elektrik, aliran listrik akan mengalir dalam tubuh dan menyebabkan kerusakan di antara titik masuk (entry) dan titik keluar (exit) listrik. Di dalam tubuh, aliran listrik akan menghasilkan panas, sebesar 0,24 x (voltase) squared x resistensi. [5] Selanjutnya, panas yang ditimbulkan akan merusak jaringan dan menyebabkan perubahan fisiologi tubuh seperti yang sudah dijelaskan di atas. Cedera yang disebabkan di dalam tubuh akan bergantung dari voltase aliran listrik. 5 MANISFESTASI KLINIS Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi 2 yaitu : Derajat 2 dangkal (superficial) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelencar keringat, kelenjar, masih utuh Penyembuhan terjadi sepontan dalam waktu 10-14 Derajat 2 deep (dalam ) Kerusakan mengenai sebagian besar masih utuh hampir seluruh bagian dermis organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh Penyembuhan terjadi lebih lama,tergantung epitel yang tersisa. 1. Berdasarkan kedalaman luka bakar a. Luka bakar derajat 1 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis Kulit kering,hiperemi berupa eritema Tidak dijumpai bulae Nyeri karna ujung-ujung saraf sensori teriritasi Penyembuhan terjadi waktu 5-10 hari b. Luka bakar derajat 2 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudas Dijumpai bulae Nyeri karna ujung-ujung saraf teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal. 6 c. Luka bakar derajat 3 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam organ-organ kulit seperti folikel rambut,kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan Tidak dijumpai bulae kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, karna ujung-ujung saraf sesorik mengalami kerusakan atau kematian. 2. Berdasarkan tingkat kerusakan luka a. Luka bakar mayor Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anakanak Luka bakar full thicknecs lebih dari 10% Terdapat luka pada tangan, luka ,tangan,mata, kaki ,telinga, dan perineum terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya lukaTerdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi b. Luka bakar moderat.Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa 10-20% pada anak- anak Luka bakar full thicknecs kurang dari 10% Tidak terdapat luka bakar pada tangan muka, mata, talinga ,kaki dan perineum c. Luka bakar minor.Luka bakar dengan luas<15% pada orang dewasa dan< 10% pada anak- anak.Luka bakar full thicknes<2% Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan, dan kaki luka tidak sirkumfer, tidak terdapat troma inhalasi, elektrik, fraktur. 7 Penatalaksanaan : Medis Pemberian obat-obatan seperti antibiotic dapat secara topical atau sistemik.contohnya seperti mafenide acetate,silver nitrate,provi done,iodine,bacitracin,neomyun,poly miyan, Keperawatan Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, dilakukan resusitasi cairan seperti pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan terutama bagian ekstermitas yang terkena luka bakar. Pemeriksaan : Laboraturium : Hb,Ht,Leukosit Trombosit, gula darah , elektrolit ,keratin, vreum, protein, albumin, hapusan luka, urine lengkap, AGD ,dll Rongten : foto thorax dll EKG CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral ,diperlukan pada luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak 8 KOMPLIKASI ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Bum shock(shock hipovolemik) Adalah komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luar karena hipovolemik yang tidak segera diatasi Sepsis Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit mudah terinfeksi Pneumonia Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi) Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal. Hipertensi jaringan akut Kontraktur Dekubitus 9 B.Proses Keperawatan b.Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : 1.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( terbakar) (D,0077) 2.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi integritas jaringan(D.0129) 3.Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit (D.0142) a.Pengkajian secara teoritis Biodata Keluhan utama Riwayat penyakit dahulu dan sekarang Riwayat penyakit keluarga Pola ADL Makanan / cairan (pola nutrsi) Faktor –faktor yang menghambat penyembuhan luka Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan luka Status nutrisi Posisi dan lokasi luka Presentase luka bakar Stadium luka Tampilan luka secara klinis Nyeri 10 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.X 1. DATA DASAR A. Identitas pasien Nama 2. Usia 3. Status Perkawinan 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Bahasa Yang Digunakan 9. Alamat Rumah 10. Sumber Biaya 11. Tanggal Masuk RS 12. Diagnosa Medis B.Sumber informasi 1,Nama 2.Hubungan dengan klien : Tn.X : 46 Tahun : Menikah : Wiraswasta : Islam : SMA : Jawa : Bahasa Indonesia / Jawa : Jl. Nunyai no 10 : BPJS : 18 Febuari 2021 : combostio/ luka bakar : Ny.D : istri 12 II.RIWAYAT KESEHATAN A.Riwayat kesehatan masuk RS : Datang ke IGD rumah sakit seger waras pada tanggal 18 Februari 2021 pukul 09 00 WIB diantar oleh keluarganya. dengan mengalami luka bakar setelah tersengat listrik, bagian wajah, leher, dada dan perut. klien mengeluh nyeri perih dan panas. Dari hasil pengkajian jika diketahui ukuran pada kepala P 12 cm,L 20 cm, leher p 12 cm dan lebar 10 cm, dada P 30 cm L 20cm, perut p 30 dan L 35 cm. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik (TTV) didapatkan hasiln TD= 120/80 MMhg, N= 90 X/mnt, RR= 20X/mnt, S= 37 C. 13 B. Riwayat kesehatan saat pengkajian 1.Keluhan utama = nyeri P : Klien mengatakan nyeri akibat luka bakar Q : Klen mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk R : Klien mengatakan nyeri terasa di bagian yang mengalami luka bakar seperti di bagian wajah leher dada dan perut S : Skala nyeri 6 T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul frekuensi 5 sampai 7 menit 2- 3 kali durasi < 5 detik. 2.Keluhan penyerta : dan mengatakan luka bakar yang di alaminya perih, panas, dan kemerahan pada kulit. 14 C. RIWAYAT KESEHATAN LALU : Riwayat alergi Riwayat kecelakaan Riwayat perawatan di RS Riwayat penyakit berat Riwayat pengobatan Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi : Dan mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan : Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS :Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit rhematoid arthritis sejak 2 tahun lalu :Mengatakan mengkonsumsi obat golongan steroid NSAIDS rutin : Klien tidak memiliki riwayat operasi 15 d. Riwayat kesehatan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma,TBC, hepatitis dan lain-lain yang diturunkan oleh keluarganya. Genogram : 16 III. RIWAYAT PSIKOSOSIALSPRITUAL ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Support System:Klien mengatakan keluarganya mendukung dirinya dalam menghadapi penyakitnyanya Komunikasi : Pola komunikasi klien terhadap tetangganya dan keluarganya baik System nilai kepercayaan : Klien menganut agama islam ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 17 IV. LINGKUNGAN A.Rumah kebersihan : keberrsihan rumah tn. X terjaga karena istrinya selalu membersihkan rumah polusi : tidak terdapat polusi di rumah tn. X bahaya : tidak terdapat bahaya didekat rumah tn. X B. Pekerjaan kebersihan : lingkungan tempat kerja klien bersih polusi : tidak terdapat polusi di tempat kerja klien bahaya : tidak terdapat bahaya di tempat kerja klien V. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT : ▫ ▫ ▫ A. pola nutrisi dan cairan sebelum dan saat sakit 1. pola nutrisi sebelum sakit : klien mengatakan dengan frekuensi 3 kali sehari dengan porsi satu piring sedang dengan nafsu makan bayi pilihan makan dengan jenis makanan bervariasi seperti lauk nasi, dan sayur. Klien tidak makan makanan tambahan dan klien tidak memiliki riwayat alergi berat badan klien tetap dalam 3 bulan terakhir ▫ saat sakit: klien mengatakan makan dengan frekuensi 3 kali sehari dengan makan setengah piring.klien minum 1 gelas berisi 200 ml susu yang diberikan menggunakan bantuan NGT. Klien makan makanan tambahan lain yang diberikan dengan bantuan ngt. berat badan klien tetap dalam 3 bulan terakhir. Indeks massa tubuh (IMT) : ▫ I MT =BB (KG) : TB(m)x(TB)m) ▫ Indeks massa tubuh : 60kg : 1,6m x 1,6m = 23,4 (normal) 18 ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 2. pola cairan sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit minum air putih dengan frekuensi 8 kali dalam sehari dengan menggunakan gelas berukuran 200 ml atau sekitar 200 ml volume air putih yang diminum oleh klien. saat sakit: Klien mengatakan saat sakit Bak dibantu oleh istrinya dengan frekuensi 3 sampai dalam sehari dengan jumlah 750 ML atau sebanyak satu gelas berukuran 250 ml dalam sekali Bak.dan mengatakan urinnya berbau khas dan berwarna kuning pekat. klien mengatakan tidak ada keluhan saat bak namun harus dibantu oleh istrinya dengan kondisinya yang sekarang. 19 ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Intake : Intake = minum+infus = 1000+960 = 1960cc/hari Iwl = (BBX15) : 24 = 60x15 = 900 atau 32,5 cc/jam Output= BAK + lWL = 750 + 900 = 1.600 cc/hari Balance Cairan = intake - output = 1960 - 1650 = 310 cc/hari 2.BAB saat sakit : klien bab 1 sampai 2 kali dalam sehari pada pagi hari setelah bangun tidur dengan konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan. Klien mengatakan tidak terdapat keluhan saat bab dan tidak menggunakan obat pencahar saat sakit: klien BAB 1-2 kali dalam sehari pada pagi hari setelah bangun tidur dengan konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan . Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar namun terdapat kesulitan saat bab harus dengan bantuan istrinya 20 C. Pola personal hygiene ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 1. MANDI sebelum sakit klien mengatakan mandi dua kali dalam sehari dan saat sakit band tidak mandi namun hanya dialah pada bagian tubuh yang tidak mengalami luka bakar dibantu oleh istrinya 2. ORAL HYGINE sebelum sakit klien mengatakan menggosok gigi dua kali sehari pada pagi hari dan malam sebelum tidur . saat sakit kalian tidak menggosok gigi dikarenakan kondisi muka yang mengalami luka bakar . 3. CUCI RAMBUT sebelum sakit klien mencuci rambut sebanyak 4 kali dalam seminggu saat sakit klien belum pernah mencuci rambutnya 21 D. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit klien tidur selama 7 sampai 8 jam dalam sehari waktunya pada siang hari jam 14.00 sampai 15.00 dan malam hari jam 22.00 sampai jam 05.00 wib. Sebelum tidur dan menggosok gigi dan tidak ada kesulitan saat tidur. Saat sakit klien tidur hanya 4 - 5 jam dalam sehari pada jam 23.00 - 05.00 wib. Siang hari klien tidak tidur. Kebiasaan sebelum tidur meminum obat. Saat sakit jam tidur klien berkurang dikarenakan dirinya yang tidak bisa tidur akibat nyari pedih dan panas pada luka bakar yang dialaminya. 22 E. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai wiraswasta dengan waktu kerja pagi hari. Klien jarang berolahraga , jika ada waktu luang klien berkumpul dengan anaknya dan drinya. Saat sakit : saat sakit klien tidak bekerja dan berolahraga, klien hanya berbaring ditempat tidur. F. pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Klien tidak merokok, minum minuman keras maupun ketergantungan obat terlarang. IV. PENGKAJIAN FISIK Pemeriksaan umum. Kesadaran : composmetis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt Pernafasan : 20 x/mnt Suhu : 37°c Bb : 60 kg Tb : 160 cm Imt = BB/TB(m) X TB (m) = 60 kg/1,6 m x 1,6 m = 23,4 ( normal ) B. Pemeriksaan Persistem 1.Sistem penglihatan Posisi mata : simetris Kelopak mata : normal Pergerakan bola mata : normal Konjungtiva : ananemis Sklera : anikterik Kornea : berwarna coklat terang Pupil : ukuran 4 mm, reaksi terhadap cahaya baik Ketajaman penglihatan : normal Tanda tanda radang : tidak ada Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak ada 24 2.Sistem pendengaran Bentuk telinga : simetris Karakteristik serumen : kecoklatan, konsistensi lunak,bau , khas. Kondisi telinga: baik Cairan dari telinga : tidak ada Fungsi pendengaran : baik Pemakaian alat bantu : tidak ada 3.Sistem wicara •Kesulitan atau gangguan : tidak ada 4.SISTEM PERNAFASAN Jalan nafas : paten Pernafasan : tidak sesak Bila sesak : Frekuensi : 20 x/mnt Irama : teratur Kedalaman : dangkal Suara nafas : vesikuler Batuk : tidak ada batuk Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada I = dada simetris, tidak ada bekas luka , pernafasan dangkal P = tidak ada defisiasi trakea,tulang iga teraba normal P = bunyi nafas sonor A = suara nafas vesikuler 5.SISTEM KARDIOVASKULER a) sirkulasi perifer nadi : 90 x/mnt irama : teratur denyut : kuat distensi vena jagularis : tidak ada temperatur kulit : kemerahan pengisian kapiler : crt < 3 detik edema : tidak ada b) sirkulasi jantung kecepatan denyut apikal : 90 x/mnt bunyi jantung normal : lupdub kelainan bunyi jantung : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan nyeri dada : terdapat nyeri dada karena luka bakar lctus cardis : normal,kardiomegali = tidak dapat pembesaran 25 6. SISTEM NEUROLOGI GCS : E4 V6 M5 tanda tanda peningkatan intrakranial : tidak ada gangguan neurologis : tidak ada pemeriksaan refleks patologis : tanda hoffan, tremor (-) , respon bronki (-) fisiologis : reflek tendon ( bisep (-),tovep (-), pergelangan (-),patela (-),tumit (-) tanda iritasi meningel : rigiditas nucal (kaku leher -), brudziruki 1,2,3,4 (-) kekuatan otot motorik 5555 5555 5555 5555 Pergerakan ektermitas : bebas 26 7.SISTEM PENCERNAAN Keadaan mulut : lembab Kesulitan menelan : tidak ada Muntah : tidak ada Nyeri daerah perut : nyeri pada bagian yang terkena luka bakar Bising usus : 26 x/mnt Massa pada abdomen : tidak ada Lingkar perut : 86 cm Asites : tidak terdapat cairan Palpasi hepar : tidak teraba pembesaran hepar Perkusi hepar : tidak ada bunyi tambahan Nyeri tekan : tidak ada Nyeri lepas ; tidak ada Distensi abdomen : tidak ada Colostomy : tidak ada I = mulut klien bersih dan lembab A = bising usus 26 x/mnt P = tidak terdapat nyeri teka dan lepas, turgr kulit elastis,tidak ada cairan asites P = bunyi perkusi tympani 8.SISTEM IMUNOLOGY Pembesaran getah bening : tidak ada 9.SISTEM ENDOKRIN Nafas berbau keton : tidak ada Gangren ; tidak ada Warna : jernih Exothalamus : tidak Tremor : tidak Tanda peningktan kadar gula darah : tidak ada 27 10.Sistem Urogenital Distensi kandung kemih : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Nyeri perkusi : tidak ada Penggunaan kateter : tidak ada Frekuensi bak : 3 kali sehari Jumlah output keluar : 750 ml/hari Keadaan genital : Tidak ada keluhan 11.SISTEM INTEGUMEN Keadaan rambut - kekuatan : kuat - warna : hitam - kebersihan : bersih Keadaan kuku : bersih - kekuatan : kuat - Warna : merah muda - Kebersihan : bersih terjaga Keadaan kulit - kekuatan : kuat - warna : sawo matang - kebersihan : bersih 12.SISTEM MUSKULOSKELETAL Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada Sakit pada tulang dan sendi : tidak ada Tanda tanda fraktur : tidak ada Lokasi : tidak ada Kontraktur pada persendian ekstermitas : tidak ada Tonus otot : lemah Kelemahan bentuk tulang dan otot : tidak ada Tanda radanfg pada otot dan sendi : tidak ada Penggunaan alat bantu : tidak ada 28 PENGKAJIAN LUKA BAKAR 1.Faktor- faktor yang menghambat penyembuhan luka ▫ Infeksi ▫ Keadaan luka tidak terinfeksi oleh bakteri yang dapat menyebabkan luka bernanah dan berbau busuk ▫ Kurang nutrisi ▫ Klien hanya mengonsumsi susu yang diberikan lewat ngt kondisi ini dapat menyebabkan kurang nutrisi ▫ Diabetes ▫ Tidak ada ▫ Pengaruh obat 29 ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Klien tidak mengonsumsi obat yang menghambat penyembuhan luka Sirkulasi darah klien baik Ulkus kulit Klien tidak mengalami ulkus kulit Minum alkohol Klien tidak minum alkohol 2.Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan luka ▫ Tidak terdapat pengobatan medis maupun keperawatan yang dapat menghambat penyembuhan luka 30 3.Status nutrisi ▫ IMT klien normal 23,4 namun kebutuhan nutrisi klien belum tercukupi karena klien hanya minum susu yang dibantu menggunakan ngt 4.Posisi dan lokasi luka ▫ Luka terdapat seluruh bagian wajah,leher,dada dan perut 5.Presentase luka bakar ▫ Luka bakar dibagian wajah dan leher : 9 % ▫ Luka bakar dibagian dada dan prut : 18 % ▫ Luas luka bakar jika keseluruhan : 27 % 6.Stadium luka bakar ▫ Luka bakar yang dialami oleh klien adalah luka bakar derajat 2, dengan luka kedalaman dermis sepertiga bagian superfisial dermis ( deep dermal pashas thickness bum) 31 7.Tampilan luka bakar ▫ Luka bakar yang dialami Tn. X berwarna merah pink 98 %,low eksudar,serose,kulit sekitar luka kering,bula (+),edema (+)terasa nyeri dengan ukuran luka pada bagian kepala p 12cm L 20cm leher p 12 cm lebar 10 cm,dada p 30cm dan perut p 30 cm dan lebar 35 cm. 32 Pemerikasaan penunjang ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 1. Hasil laboratorium Pemeriksaan Hb : 14,5 g/dl Leukosit : 29.600/mm3 Trombosit : 213.000/mm3 HT : 30% Ureum : 39 mg/dl Kreatin : 1,3 menol/l Natrium : 133 mmol/l Kalium : 3,68 mmol/l Cl : 112 mmol/l 2. Foto rontgen thorax Penatalaksanaan 1. Infus rl 480 cc x 2 2. Infeksi kareloac 1 gr/8 jam 3. Tablet tramadol 50 mg/5 jam 4. Salep 5. Supratul 1.Resusitasi cairan Rumus Baxter : (% luka bakar) x BB x 4 cc 27 % x 60 x 4 =6.480/jam 8 jam pertama : 3.240 cc 8 jam kedua : 1.620 cc 8 jam ketiga : 1.620 cc 33 Resume kondisi pasien ▫ Klien datang ke IGD RS seger waras pada tanggal 18 Februari 2021 pukul 09:00 wib diantar oleh keluarganya.dengan mengalami luka bakar setelah tersengat listrik diseluruh bagian wajah leher,dada dan perut klien mengeluh nyeri,perih,dan panas.dari hasil pengkajian luka diketahui ukuran pada kepala p:12 cm,l: 20 cm, p:12 cm dan lebar 10 cm, dada p 30 cm l 20cm, perut p:30cm, dan lebar 35 cm, setelah dilakukan pemeriksaan fisik ttv didapatkan hasil: td 120/80, n:90x /mnt, rr: 20x/mnt, s:37 c, klien mendapatkan penatalaksanaan setelah diberikan cairan infus rl,obat infeksi oral,serta topical klien mediberikan resusiatasi cairan dan mendapatkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. 34 DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF : P : Klien mengatakan nyeri akibat luka bakar Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk R : Klien mengatakan nyeri terasa dibagian yang mengalami luka bakar seperti wajah,leher,dada dan perut S : Skala nyeri 6 T : Nyeri hilang timbul,frekuensi 5-7 menit,2-3 kali l,durasi <5 detik DATA OBJEKTIF 1. Klien tampak meringis 2. Klien tampak gelisah 3. Klien tampak sulit tidur 4. Bersikap protektif waspada menghindari nyeri 5. Td: 120/80 mmhg N : 90 x/ mnt RR : 20 x/ mnt S : 37 c 35 ANALISA DATA . No. 1. DATA P : Klien mengatakan nyeri akibat luka bakar Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk R : Klien mengatakan nyeri terasa dibagian yang mengalami luka bakar seperti wajah,leher,dada dan perut S : Skala nyeri 6 T : Nyeri hilang timbul,frekuensi 5-7 menit,2-3 kali l,durasi <5 detik MASALAH Nyeri akut (D.0077) 36 ETIOLOGI agen pencedera fisik (Terbakar) ANALISA DATA . DATA OBJEKTIF 1. Klien tampak meringis 2. Klien tampak gelisah 3. Klien tampak sulit tidur 4. Bersikap protektif waspada menghindari nyeri 5. Td: 120/80 mmhg N : 90 x/ mnt RR : 20 x/ mnt S : 37 c 37 RENCANA KEPERAWATAN 1.Nyeri akut (D.0077) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan denagn kerusakan jaringan actual yang fusngsional ,dengan onset dadakan atau lamat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsungkurang 3 bulan. Penyebab : 1. Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi ,iskemia ,neoplasma ) 2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar bahan kimia ,iritasi ) 3. Agen pencedera fisik (mis.abses amputasi,terbakar ,terpotong,mengangkat berat,prosedur operasi ,trauma ,latihan fisik berlebihan. Tanda dan Gejala mayor : Subjektif: 1. mengeluh nyeri Objektif : 1. tampak meringis 2.bersikap protektif(mis.waspada psosisimenghindari nyeri) 3.Gelisah 38 4. Frekuensi nadi meningkat 5.Sulit tidur Tanda dan gejala minor : Subjektif:Objektif: 1.Tekanan darah meningkat 2.Pola napas berubah 3.Nafsu makn berubah 4.Proses berpikir terganggu Kondisi klinis terkait : 1.Kondisi pembedahan 2.Cedera traumatis 3.Infeksi 4.Sindrom koroner akut 5.Glaukoma 5.Menarik diri 6.Berfokus pada diri sendiri 7.Diaforesis 39 INTERVENSI 1.Manajemen nyeri (I. 108238) Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadakan atau lambat dan berintensitas rendah sehingga berat dan konsisten. Tindakan Observasi : Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Identifikasi respons nyeri nonverbal Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgesik ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 40 ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Teraupetik : Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akuprestur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) kontrol lingkungan yang meperberat rasa nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) fasilitasi istirahat dan tidur pertimbangkan jenis dan sumber nyeridalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi : jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri jelaskan strategi meredakan nyeri anjurkan memonitor nyeri secara mandiri anjurkan menggunakan analgetik secara tepat ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu. 41 2.Pemberian Analgesik (I. 08243) Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Tindakan Observasi Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) Identifikasi riwayat alergi obat Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri Monitor tanda – tanda vital setlah dan sesudah pemeberian analgesic Monitor efektifitas analgesik Teraupetik Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu Pertimbangkan penggunaan infus kontinu atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respons pasien Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan. Edukasi Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi : Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ 42 3.Pemantauan nyeri (I. 08242) Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri. ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Tindakan Observasi Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas – remas, ditimpa beban berat) Monitor lokasi dan penyebaran nyeri Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala Monitor durasi dan frekuensi nyeri Teraupetik Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan 43 ✋❤😉 44
