ASUHAN KEPERAWATAN SEROSIS HEPATIS Laporan ini disusun guna memenuhi tugas akhir dalam Praktik Laboratorium Klinik pada Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah di Semester 3 Tahun Akademik 2020/2021 Disusun Oleh: BADDAR PAMUNGKAS PASA NIM. 433131420119112 PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN (NON-REG) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES HORIZON EDUCATION KARAWANG 2021 KASUS Seorang Pasien bernama Tn. M tahun 23 , Islam, SMA, wiraswasta , Belum Kawin, Alamat kp. Condet Rt 002/012, masuk tanggal 16 Juli 2020, Dx : Sirosis Hepatis. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol sejak SMP. Saat ini pasien mengatakan nyeri abdomen kanan sampai ke belakang, pasien terlihat meringis menahan rasa sakit TD : 120/80. S: 36,5 Celcius, N : 102 x/mnt, RR: 20x. Pasien mengatakan nyeri ketika terlalu banyak bergerak dan ketika ditekan, terasa seperti ditusuk sampai kedaerah belakang skala nyeri pada rentang 4-6, nyeri kadang hilang timbul dan bisa tiba- tiba, tetapi jika terasa nyeri bisa sampai 15 menit, nyeri sudah berlangsung selama kurang lebih 4 hari. Jika nyeri timbul pasien mengatakan tidak bisa tidur. Hasil palpasi abodmen, hepar teraba 2 jari dibawah costa, Sklera tampak ikterik, peristaltik usus 10x/mnt. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan bila makan, terasa mual. Pasien mengatakan hanya bisa makan maksimal 3-4 sendok saja, Pasien terlihat lemas, pasien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi kesehatannya saat ini, pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang sedang dialaminya, pasien tampak terlihat gelisah dan seperti tegang. Terdapat asites dan edema grade 2 di ekstremitas. BB. Saat ini 55 kg, BB 2 bulan sebelum sakit 53 kg , tinggi badan 160 cm . hasil pemeriksaan Laboratotium HB 10,3 SGOT : 217,87 U/L dan SGPT 176 U/L, albumin plasma menurun. Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut : 1. Apa Yang terjadi pada pasien ? Jelaskan penyebab dan manifestasi klinik yang muncul ? Jawaban : Klien mengalami Sirosis Hepatis, sirosis hepatis adalah kondisi rusaknya organ hati akibat terbentuknya jaringan parut. Jaringan parut ini terbentuk akibat penyakit liver yang berkepanjangan. Gejala Sirosis Hepatis adalah: - Kulit dan bagian putih mata menguning - Muntah darah - Perut membesar Penyebab terjadinya Sirosis Hepatis adalah: - Infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C - Konsumsi minuman beralkohol secara berlebihan - Berat badan berlebih Pada kasus klien memiliki riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol sejak SMP, hepar teraba 2 jari dibawah costa, Sklera tampak ikterik, terdapat asites, dan klien di diagnosa Sirosis Hepatis. 2. Masalah Keperawatan apa saja yang muncul pada kasus diatas? DATA ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH DS: Serosis hepatis - Klien mengeluh nyeri - Nyeri Nyeri berlangsung selama kurang lebih 4 hari. - Jika nyeri timbul pasien tidak bisa tidur. Pengkajian Nyeri: - P: Mengatakan nyeri ketika terlalu banyak bergerak dan ketika ditekan - Q: Seperti ditusuk - R: Nyeri abdomen kanan sampai Inflamasi akut ke belakang - S: 4-6 - T: Nyeri kadang hilang timbul dan bisa tiba- tiba, tetapi Nyeri akut Nyeri akut D.0077 jika terasa nyeri bisa sampai 15 menit DO: - Pasien terlihat meringis menahan rasa sakit TTV: - TD: 120/80 mmHg - S: 36,5 Celcius - N: 102 x/mnt RR: 20x/ mnt DS:- Transudasi cairan dari intra sel ke intertisial asites DO: - Terdapat asites dan edema grade 2 di ekstremitas. - BB: Saat ini 55 kg, BB 2 bulan sebelum sakit 53 kg - Hepar teraba 2 jari dibawah costa TTV: - TD: Kelebihan volume cairan 120/80 mmHg - S: 36,5 Celcius - N: 102 x/mnt - RR: 20x/ mnt Hipervolemia Hipervolemia D.0022 Hasil pemeriksaan Laboratotium: HB 10,3 DS: - Gangguan metabolise karbohidrat, protein dan lemak Pasien Resiko Defisite Nutrisi D.0019 mengatakan nafsu Penurunan masukan nutrisi untuk memenuhi makan dan bila kebutuhan metabolik makan terasa tidak mual. - Resiko Defisite Nutrisi Pasien mengatakan hanya bisa makan maksimal 3-4 sendok saja DO: - BB saat ini 55 kg, BB 2 bulan sebelum sakit 53 kg - TB 160 cm - Peristaltik usus 10x/mnt. - Albumin plasma menurun Sirosis hepatis DS: - Pasien Kelainan jaringan parenkim sangat khawatir Hati mengatakan dengan kondisi kesehatannya saat ini Kronis Ansietas D.0080 Kecemasan klien DO: - Pasien tampak terlihat gelisah - Pasien tampak tegang TTV: - TD: 120/80 mmHg - N: 102 x/mnt - RR: 20x/ mnt Sirosis hepatis DS: - Defisite pengetahuan D.0111 Pasien mengatakan Ketidaktauan penyakit tidak mengetahui penyakit yang Defisite penetahuan apa sedang dialaminya DO: - Menujukan perilaku tidak sesuai anjuran 3. Apa masalah Keperawatan utama pada pasien ? Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas! Buat berdasarkan SDKI 4. Apa kriteria hasil yang ingin di capai dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI ! Diagnosa Keperawatan No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi) 1. Data mayor a. Subjektif : - Klien mengatakan nyeri b. Objektif - Klien terlihat meringis menahan rasa sakit - Nadi 102x/ menit - Jika nyeri timbul klien tidak bisa tidur - Pasien tampak terlihat gelisah dan sepeti tegang 2. Data minor a. Subjektif : b. Objektif : - TD : 120/80 - RR : 20x/menit - Pasien tidak napsu makan 2 Hipervolemia (D.0022) berhubungan dengan Kelebihan Asupan Cairan 3. Ansietas (D.0080) berhubungan dengan Krisis Situasional 4. Defisit Pengetahuan tentang (Penyakit yang di derita) (D.0111) berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi 5. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) SDKI SLKI SIKI SDKI 1. Nyeri akut D.0077 SLKI Setelah dilakukan tindakan 1 SIKI Intervensi Utama Manajemen Nyeri Obervasi Luaran Utama Tingkat Nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Menurun frekuensi , kualitas, Kriteria hasil : Keluhan nyeri intensitas nyeri. - Identifikasi skala nyeri menurun dari (1-5) - Identifikasi factor Meringis menurun dari (1-5) yang memperberat nyeri dan Frekuensi Nadi membaik memperingan nyeri dari(1-5 ) Terapetik - Berikan teknik Tekanan Darah Membaik nonfarmakologis dari (1-5) untuk mengurangi rasa nyeri terapi music Kemampuan menuntaskan - Kontrol lingkungan aktivitas meningkat dari ( 1-5 yang memperberat nyeri Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu x 24 jam 2. Hipervolemia D.0022 Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam Luaran Utama : Keseimbangan cairan meningkat Kriteria Hasil Haluaran urin meningkat dari 1-5 Edema menurun dari 1-5 Dehidrasi menurun dari 1-5 Asites menurun dari 1-5 Manajemen hypervolemia Observasi - Periksa tanda gejala hypervolemia - Identifikasi hypervolemia - Monitor status hemodinamik jika tersedia - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda hemokonsentrasi - Monitor efek samping diuretic Terapetik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama - Batasi asupan cairan dan garam Edukasi - Anjurkan melaporkan jika haluaran urine <0,5 cc/kg/bbdalam 6 jam - 3. Resiko Defisite Nutrisi D.0019 4. Ansietas D.0080 Ajarkan cara memtasi cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian diuretic - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic. Setalah dilakuakn tindakan 3 Manajemen nutrisi x 24 jam Observasi Luaran utama : Status Nutrisi - Identifikasi status Membaik nutrisi Kriteria Hasil - Identifikasi alergi dan Posri makan yang dihabiskan intoleransi makanan cukup dari 1-5 - Identifikasi makanan Berat Badan membaik dari 1yang di sukai 5 - Monitor berat badan Indeks Massa Tubuh IMT Terapetik membaik dari 1-5 - Fasilitasi mentukan pedoman diet - Sajikan makanan secara menarik Edukasi - Ajarkan diet yang diprogramkan. Kolaborasi - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan jika perlu. Setelah dilakukan tindakan 1x 24 jam Luaran Utama : Tingakt Ansietas Menurun Kriteria Hasil : Verbalisasi kebingungan menurun dari 1-5 Verbalisasi kehawatiran akibat kondisi yang dihadapi menurun dari 1-5 Konsentasi membaik dari 1-5 Pola Tidur dari 1-5 Tindakan Utama Terapi relaksasi Obervasi - Identifikasi penurunan tingkat energy ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif Terapetik - Ciptakan lingkungan yang tenang - Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur relaksasi - Guankan suara lembut dengan irama lambat dan berirama Edukasi - jelaskan tujuan manfaat dan jenis relaksasi yang tersedia music - Anjurkan mengambil posisi nyaman - Anjurkan sering mengulangi dan melatih teknik yang di pilih - Daokumentasikan dan latih teknik relaksasi. 5. Defisite pengetahuan D.0111 Setelah dilakukan tindakan 1x 24 jam Luaran Utama Tingkat Pengetahuan Membaik Kriteria Hasil Perilaku sesuai anjuran meningkat dari 1-5 Perilaku sesuai pengetahuan dari 1-5 Pertanyaan tentang masalah yang di hadapi menurun 1-5 Presepsi yang keliru terhadap masalah menurun dari 1-5 Intervensi utama Edukasi Kesehatan Observasi - Identifikasi kesiapan dan kamampuan menerima informasi - Identifikasi factorfaktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Terapetik - Sediakan materi dan medika pendidikan Edukasi - Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 3 Intervensi Pendukung untuk mengatasi masalah Prioritas ? A. Nyeri Akut 1) Intervesi Utama Manajemen Nyeri Rasional : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. √ Tindakan Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Manitor efek samping pengguanaan analgetik Terapeutik berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, blofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyari (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu 2) Intervesi Utama Pemberian Analgesik Rasional : mengurangi atau menghilangkan rasa sakit √ Tindakan Observasi Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi) Identifikasi riwayat alergi obat Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik Monitor efektifitas analgesic Terapeutik Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai nalagesia optimal Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengiptimalkan resposns pasien Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, jika perlu 3) Intervensi Pendukung √ Intervensi Pendukung Edukasi manajemen nyeri Edukasi teknik napas Latihan pernapasan Manajemen kenyamanan lingkungan Pemantauan nyeri Pemberian Obat Terapi relaksasi Terapi musik 6. Uraikan satu intervensi utama dan satu intervensi pendukung yang bersifat edukasi ? a. Intervensi utama : Manajemen Nyeri Rasional : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. √ Tindakan Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Manitor efek samping pengguanaan analgetik Terapeutik berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, blofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyari (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Jelaskan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu b. Intervensi pendukung Edukasi manajemen nyeri Rasional : meningkatkan pengetahuan klien tentang manajemen nyeri dan mengatasi rasa nyeri secara mandiri dengan metode nonfarmakologi √ Tindakan Observasi Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi, Terapeutik Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
