Blangko Permohonan SIUP

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
Jl. Raya Sukowati No.255 Telp.0271892348, 891025 (Ext. 235)
SRAGEN
PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP )
Nomor: :
/ BPT / IJ / SIUP /
/ 201
Kepada Yth.
Bupati Sragen
Lewat.
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten.Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:………………………………………………………………
Pekerjaan
:………………………………………………………………
Alamat
:………………………………………………………………
Mengajukan permohonan Surat Ijin Usaha Perdagangan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen
Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Surat Ijin Usaha Perdagangan, untuk :
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan Kantor Pusat
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan Kantor Cabang
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan Kantor Perwakilan
4. Surat Ijin Usaha Perdagangan Perseorangan
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan ;
1. Foto copy KTP dan/ atau Akte pendirian perusahaan (bagi badan hukum)
2. SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman
3. KTP Pemilik/ Direktur Utama/ Penanggungjawab Perusahaan
4. Ijin HO (Undang-undang Gangguan)
5. NPWP Perusahaan
6. Neraca Awal Perusahaan
7. SIUP Kantor Pusat (bagi kantor perwakilan/ cabang)
8. TDP Kantor Pusat (bagi kantor perwakilan/ cabang)
9. Phas Photo 3 x 4 (2 lembar)
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.
Sragen,………………....
Hormat kami,
(…………………….)
Pemohon
F.BPT.47.R.02.T.02.03.09
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
Kepada
Yth. Pejabat penerbit SIUP
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
diSRAGEN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/diketik dengan huruf cetak
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini
mengajukan
permohonan
Surat
Izin
Usaha
Perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/MDAG/PER/9/2009.
1. Permohonan SIUP Baru
:
2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*)
:
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab*)
1. Nama
: ……………………………………………………………………….………………
2. Alamat tempat tinggal
: ……………………………………………………………………….………………
3. Tempat/tanggal lahir
: ……………………………………………………………………….………………
4. Nomor Telp/Fax.
: ……………………………………………………………………….………………
5. Nomor KTP/Paspor
: ……………………………………………………………………….………………
6. Kewarganegaraan
: ……………………………………………………………………….………………
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
: ……………………………………………………………………….………………
2. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………………………….………………
3. Nomor Telp/Fax
: ……………………………………………………………………….………………
5. Provinsi
: ……………………………………………………………………….………………
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ……………………………………………………………………….………………
7. Kecamatan
: ……………………………………………………………………….………………
8. Kelurahan/Desa
: ……………………………………………………………………….………………
9. Status
: PMA/PMDN/Lain-lain*)
10. Kode Pos
:
III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)
1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ……………………………………………………………………….………………
: ……………………………………………………………………….………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan
: ……………………………………………………………………….………………
: ……………………………………………………………………….………………
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham
1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha)
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional
:
…….… %
- Asing
:
…......... %
:
……………………………………………………………
:
……………………………………………………………
VI. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan
: ……………………………………………………………………….………………
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : ……………………………………………………………………….………………
3. Barang/jasa dagangan utama : ……………………………………………………………………….………………
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami
miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
…………, …………………………….
Nama dan Tanda tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan perdagangan *)
cap perusahaan dan materai cukup
……………………………………
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
DATA PEMOHON
1.
Nama Perusahaan
:………………………………………………..
2.
Alamat Perusahaan
:
…………………………………………….
3.
NPWP
:
……………………………………………..
4.
Nomor Telepon Perusahaan & Pemilik
:
………………………………………………
5.
Nama Penanggung Jawab
:
………………………………………………
6.
Alamat Penanggung Jawab
:
……………………………………………..
7.
Nama Istri / Suami
:
…………………………………………………
8.
Barang Dagangan Utama
:
………………………………………………..
9.
Besar Modal Usaha
:
………………………………………………
10.
Jumlah Tenaga Kerja
:…………………………………………………..
11.
Luas Tempat Usaha
:
……………………………………………….
12.
Bank Relasi
:
…………………………………………………..
13.
Besar Omset per Bulan
:
…………………………………………………
NILAI INVESTASI
1.
Modal Tetap
a.
Tanah
:
Rp. ……………...…………………………….
b.
Bangunan
:
Rp. ……………...…………………………….
c.
Mesin / Peralatan yg digunakan
:
Rt. ..…………………………………………...
d.
Dan Lain-lain
:
Rp. ..…………………………………………..
:
Rp. ………………………………………….
Jumlah
2.
3.
Modal Kerja
a.
Bahan Baku untuk 4 (empat) Bulan
:
Rp. ………………………………..………….
b.
Upah Tenaga Kerja
:
Rp. …………………………………………...
Sumber Pembiayaan
a.
Modal sendiri
:
Rp. ……………………………………………
b.
Pinjaman
:
Rp. ……………………………………………
Sragen, ……………………………..
(
Q
)